急性心肌梗死患者死因构成及危险因素分析
葛洪霞 高炜 祖凌云 综述 祖凌云 审校
【摘 要】摘要:急性心肌梗死(AMI)是心脏病患者致死致残的主要病因。心肌梗死导致心源性死亡的常见原因是心律失常、心力衰竭和机械并发症，然而不同阶段的死因构成比不同，且临床诊断和尸检结果存在较大差异。影响AMI 患者预后的危险因素也存在争议，如果能明确影响AMI 患者预后的危险因素，对构建风险预测模型，改善AMI 患者预后具有重要意义。现就上述问题做一综述。 【期刊名称】心血管病学进展 【年(卷),期】2015(036)002 【总页数】5
【关键词】关键词: 急性心肌梗死;死因构成;危险因素
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心源性猝死的常见原因，严重威胁着人类健康。近年来，随着溶栓及经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)的广泛开展，AMI 患者的住院病死率有一定程度的下降，但AMI 仍是心脏病患者致死致残的主要原因。如果能进一步明确AMI 后患者不同阶段的死因构成及其相关危险因素，对高危患者进行强化治疗，将有助于进一步改善AMI 患者的预后。
1 AMI 患者的死因构成
AMI 患者的死亡原因通常分为两大类:心源性死亡和非心源性死亡。心源性死亡原因包括心脏破裂、泵衰竭、心律失常、电机械分离等。非心源性死亡原因又分为血管性和非血管性，前者包括肺栓塞、脑卒中、主动脉夹层;后者包括肺炎、出血性疾病、感染性疾病、代谢紊乱、肿瘤等［1］。
AMI 后不同阶段死因构成不同。早在1989 年William 等对271例AMI 后死亡的患者进行尸检，结果发现心肌梗死3 周内前三位死因分别是泵衰竭、心脏破裂和心律失常;而3 周后前三位死因依次为再次心肌梗死、心脏破裂和心律失常。PCI 技术开展以后，死因谱发生了一些变化。目前大多数研究认为院内死亡的主要原因是泵衰竭和机械并发症，远期死亡的主要原因是再次心肌梗死和泵衰竭。北京调查了48家医院经过PCI 治疗的4 660例AMI 患者，结果表明，AMI 患者院内病死率为2.4%，其中泵衰竭占39.1%、机械并发症占28.2%和介入相关并发症占28.2%，位居死亡原因的前三位［2］。Bougouin 等［3］报道了3 670例AMI 患者5 年的随访结果，院内病死率是5.6%，存活出院患者5 年内全因死亡率是25.6%，急性期出现心室颤动的患者常见的死亡原因是泵衰竭(37.9%)和心律失常(31.0%)，而急性期未发生心室颤动的患者常见的死亡原因是泵衰竭(55.1%)和心脏破裂(18.0%)，远期死亡的常见原因是非突发性心血管死亡(包括再次心肌梗死、泵衰竭)和非心血管疾病。
心脏破裂在AMI 患者中临床诊断率偏低。GISSI-3 试验中，院内死亡患者仅9.8%临床诊断为心脏破裂，而有一部分死因归为电机械分离的患者尸检证实死因是心脏破裂，因此心脏破裂的实际发生率可能更高［1］。同样，VALIANT 试验中调查了AMI 后30 d 患者的预后，只有1%的患者临床明确死因为心脏破裂，而在进行了尸检的病例中心脏破裂的发生率是24%［4］。
再次心肌梗死导致的死亡亦应受到重视。Takada等［5］解剖了33例曾有陈旧性心肌梗死的猝死患者的心脏，发现18例发生了急性冠状动脉血栓事件。OPTIMAAL研究对180例AMI 后合并心功能不全的死亡患者进行尸检中发现，102例(56.7%)患者发生了再次心肌梗死，而临床上诊断为再次心肌梗死的仅
29例(16.1%)，其余被误诊为心律失常和心力衰竭急性加重［6］。说明再次心肌梗死的致死率远高于临床估计。
2 影响AMI 患者预后的因素
2.1 非生化指标
通常公认影响AMI 患者预后的指标有高龄、梗死面积大、左室射血分数降低和吸烟，而女性、肥胖、高血压病史、糖尿病史作为AMI 后死亡的独立预测因子尚存在争议。
既往研究发现女性AMI 患者的病死率高于男性患者［7］。但Kang 等［8］对此提出异议，女性患者AMI后病死率比男性高，是由于女性患者发病年龄晚，并且更多的合并了高血压、高血脂、糖尿病和血流动力学异常，就诊时间晚，这一差异并非性别本身导致，认为女性并非AMI 后死亡的独立危险因素。 肥胖是公认的心血管病的危险因素，但是肥胖患者AMI 后的短期病死率反而低于体质量正常者，研究者曾质疑AMI 患者是否要控制体质量［9］。Nigam等［10］研究者分析了“肥胖悖论”的原因，认为肥胖或超重的AMI 患者发病年龄轻，发病时心血管合并症少，通过近10 年的长期随访，证实肥胖患者6 个月后发生再次心肌梗死和心源性死亡的风险更高，从而肯定了控制体质量的重要性。而Bucholz 等［11］最近研究再次提出，去除年龄、性别、糖尿病等因素的影响，AMI后病死率仍与体质量指数呈负相关，随着体质量指数的增长AMI 患者的1 年病死率下降。
高血压病史是AMI 患者住院死亡的独立危险因素［12］。但Herlitz 等［13］报道，虽然AMI 合并高血压病的患者5 年病死率增加，但在与年龄、性别、心血管病史等因素做多变量分析后发现，高血压病史并非AMI远期病死率的独
急性心肌梗死患者死因构成及危险因素分析
