临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明
一、 思想准备：
1、要高度重视本次评审。我院成为新一轮三级甲等医院势在必 行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中 第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出 计划，明确工作目标，做到心中有数。
2、做好随时迎接评审的准备。虽然具体评审时间未定，但根据 上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较 多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评 审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。
二、 资料准备：
1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。共 性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织 完成。
2、医疗文书。
3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录） 三、 工作准备
1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。
根据卫生部医管司 2011 年版 “三级综合医院评审标准实施指南” 可以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回 答各类相关问题（考核） 、检查病历、调查住院患者或家属及工作人 员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关 信息。本次评审不是“纸上谈兵” 而是从提供的资料中切入，以追 ， 踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质 量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、
临床用药追踪（重点 是合理使用抗菌素） 、危重症管理追踪。例如住院患者追踪：评审员 从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入 院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检 查到哪里，追踪内容包括：
（1） 、与相关工作人员一起回顾病历。
（2） 、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了 解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评 估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗 行为是否规范； ⑤对疑难、 危重、 恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗） 。
（3） 、直接观察对病人的服务。
（4） 、观察医技检查项目应用适宜性、计划执行过程。
（5） 、观察给药流程（抗菌药物规范使用、肠道外营养额规范使 用、激素类药物与血液制剂的规范使用、肿瘤化学诊疗等特殊药物的 规范使用） 。
（6） 、观察感染控制问题。 （7） 、观察诊治计划执行过程。
（8） 、讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量监测数据中 学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动。
（9） 、如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊 疗质量。 （10） 、观察影响安全的问题及工作人员在减少风险中所承担的角 色。 （11） 、访谈病人或家属。关注治疗服务的进程，如核实、确认在 追踪检查中发现的问题。
(12)、检查急诊管理和考察患者流动问题。患者流动问题同样在 辅助科室及其他患者服务单元可能被追踪。如患者需要输血，检查者 可访问血库。
(13)、检查者还可能抽查 2-3 份其他额外病历，以确认已经确定 的问题。检查者可能要求相关工作人员协助其回顾病历。根据情况下 列标准可能被使用于指导病历的选择：
①、相似或同一诊断或检查。 ②、病人即将出院。
③、同一诊断但不同主管医生。 ④、同一检查但不同地方。 ⑤、同年龄或同性别。 ⑥、住院时间长短。 （14） 、访谈工作人员。
（15） 、检查者到达某一病房服务区域，想要访谈的工作人员正好 在忙而需要等待时，检查者可能会巡查病房，追踪某一项目，观察治 疗、服务等。
2、认真扎实做好迎检准备，重点做好以下几方面工作：
（1） 、狠抓相关规章制度、规范、流程和质量标准的落实。目前， 虽然已建立和完善了各项规章制度、诊疗规范和流程等，但评审时不 仅检查有没有这方面文字资料，更重要的是检查是否落实到位。评审 员将在个案追踪过程中，以提问、观察、甚至具体操作等各种方式检 查相关制度、规范等的实际运用情况，如不能熟练掌握并落实在医疗 工作中，很容易被评审员发现，从而给医院造成不良影响，因此科主 任要组织好本科室人员对相关制度、规定、规范、流程和预案等的学 习、培训和考核，要人人过关，并重点做好落实情况的监督检
查，发 现问题及时纠正，确保相关制度、规定、规范、流程和质量管理标准 落实到位。
（2） 、严格按规范使用抗菌素、激素类药物和血液制剂，并按规 范记录于病历中。
（3） 、认真做好临床路径工作。相关科室有临床路径实施小组， 并履行相应职责，有临床路径实施病种目录、路径文本，医护人员知 晓本科室相关临床路径工作流程。 使符合临床路径标准的患者入组率 ≥50%，入组完成率≥70%
（4） 、做好单病种质量管理。有单病种目录和质量管理标准，单 病种管理达标（评审员通过单病种个案追踪检查落实情况） 。
（5） 、严格把住病历质量关。本次评审除了通过患者追踪检查方 式对病历的内涵质量进行深层次评价外，再由评审员从选定病种 ICD10 编码的顺序， 随机抽取病历 20 份， 其中出院 10 份、 死亡 5 份、 运行 5 份， “单病种质量监测”规定的病例中选择住院一周以上的患 者病历。因此，科主任要加强对本科室病历质量的检查，保证运行和 出科病历本本达标，绝不能有侥幸心理。病历检查重点是：
①、卫生部《病历书写基本规范》落实情况。
②、医院核心制度落实情况。重点检查以下几方面：a.制度落实 的时限性， 病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的 时限性要求。b.病历形式的规范性。病历中体现医院核心制度落实的 部分是否符合有关制度的规范性要求。c.病历内容的完整性。涉及核 心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表 述清楚。
③、对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。重点检查以 下几个方面：a.针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病 程记录中应当有
选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨 论。b.病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情 转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论 和评估。c.针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当 有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分 析、讨论和评估。d.重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制 度落实情况， 以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力 度。
病历评价方式：可能由医院、临床科室病历质控相关医师和护士 在评审员指导下进行自查和拟定病历等级，再由评审员与医院、临床 科室病历质控相关医师和护士共同复合，认定病历评价等级，并 逐份提出改进意见。
（6） 、加强医疗质量安全管理，持续改进医疗工作。科主任要加 强对本科室医疗质量、核心制度及诊疗规范等落实情况的监督检查， 对存在的问题有反馈、分析、改进措施和效果评价；要落实患者安全 目标，对医疗缺陷及不良事件有记录、分析和积极应对措施；要做好 本科室人员的培训及考核 （ “三基三严”、 核心制度、 诊疗规范、 预案、 质量与安全目标等，可根据情况每周或每月一次） ，持续改进本科室 医疗工作，保证医疗安全。
（7） 有完善的医疗质量与安全管理等工作记录。今年新建立的 “科室质量控制管理工作记录”符合“评审标准”中的 4. 5. 7. 1 和 4. 1. 1. 3 等条款，如能按要求做好质量管理工作，并将所做的工作记 录下来，将使医疗管理提高到一个新的水平。与此同时，医生交接班 记录、危重病人记录和术前讨论记录等（几大本） ，既是保证医疗质 量的有力措施，又是落实核心制度的真实体现，故应认真做好记录。
迎接等级医院评审准备工作
