欧洲急性心衰院前和院内处理最新共识解读
以往国内外指南已指出，急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）是大于65岁患者住院的主要原因，AHF预后极差，住院病死率平均为3％，6个月再住院率约50％，1年病死率可达30％，5年病死率高达60％。2015年5月，欧洲《急性心力衰竭院前和院内早期处理专家共识》（以下简称“新共识”）公布，该共识由欧洲心脏学会心力衰竭委员会、欧洲急诊学会和理论急诊医学会联合制定。其简要版本发表于《欧洲心脏杂志》，完整版本发表于《欧洲心力衰竭杂志》。新共识指出，其目的不是替代目前指南，而是根据最新资料，基于专家建议，为临床医生和其他相关专业工作者提供指导。新共识特别强调了“及时治疗”的理念，并将该理念贯穿新共识始终，对于AHF院前和急诊科及时救治提出的建议亮点颇多，部分内容已在2014年英国NICE发表的急性心力衰竭指南中有所体现。为了进一步促进我国AHF的诊治工作，特对新共识做简要解读。
1 概述
新共识指出，和其他疾病处理不同，目前AHF处理大部分基于缺乏有效证据的专家意见，例如，在2012年ESC/HFA急慢性心力衰竭指南中，仅有一个推荐的证据来源级别为A，少部分为B，大部分为C。因此，我们应当加强AHF领域临床和转化医学研究，以改善目前窘迫的现状。
新共识中，AHF定义为：心衰症状急性发作或加重，并伴有血浆脑利钠肽水平的升高。与以往相比，该定义强调了脑利钠肽的价值。流行病学方面，新共识通过分析以往大型研究中AHF临床特点指出，与住院患者比较，急诊或院前AHF的特点在于，绝大多数患者的血压正常或升高，伴有肺淤血症状和体征，而不是低心输出量。新共识通过对流行病学特点的分析，奠定了其院前和急诊阶段AHF治疗推荐的理论基础。
2 院前诊疗
新共识指出，研究表明，尽早接受治疗会有更多的潜在获益，不幸的是，AHF的治疗直到近期才认识到这一点。AHF获得早期治疗的方式之一在于，院前即开展急诊急救。手段包括：尽早进行无创监测，包括血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等；根据临床情况决定是否氧疗，若血氧饱和度＜90％，常规氧疗；呼吸困难的患者给予无创通气，即使诊断不明确，因为这种措施可以降低气管插管几率，并且改善近期预后；对院前无创通气方式而言，持续气道正压通气
（continuous positive airway pressure，CPAP）更具有可操作性，因其操作更为简单，所需的技术培训和设备支持也相对较低；根据血压和/或充血的程度决定是否应用药物血管扩张剂和/或利尿剂（如呋塞米）。上述推荐措施突出了欧洲专家在AHF诊治理念上，越来越强调“急救战线前移”，突出“及时治疗”。
3 急诊评估
3.1 初始评估 关键的第一步是判断心肺状态。可以利用“严重程度评分”进行初始评估，评估为高危的患者不必等待实验室检查等结果，即应尽快开始抢救。显然，新共识再次强调了“及时治疗”的理念，突出根据“严重程度，而非诊断”开始治疗，与急诊界特别强调的“先救命，后辨病”的理念不谋而合。在AHF患者中，心电图无特异性临床诊断价值，但有必要早期完成，有助于明确AHF病因是否与心肌缺血有关。
3.2 实验室检查 应检测血浆脑利钠肽（BNP、NT-proBNP或者MR-ProANP）、肌钙蛋白、尿素氮、肌酐、电解质、血糖和血常规。D-二聚体在怀疑肺栓塞者中应进行检测。常规血气分析是不需要的，主要应用于氧合不能通过指脉氧监测者、合并心源性休克、合并急性肺水肿或既往有慢阻肺史的患者。
3.3 影像学 胸部X线是应用最广泛的方法之一，在排除其他原因导致的呼吸困难方面很有效，然而在接近20％患者中可能是正常的，限制了总体敏感性。床旁超声检查在绝大多数病例初始评估中并不需要，除非发生血流动力学不稳定。
4 急诊治疗
4.1 氧疗和机械通气 SpO2低于90％时应考虑氧疗，出现呼吸窘迫的患者建议尽早给予无创机械通气，首选压力支持-呼气末正压通气（pressure support- positive end-expiratory pressure，PS-PEEP）模式。
4.2 利尿剂 所有AHF患者，均可考虑静脉呋塞米作为初始治疗。其中，初发AHF或未应用利尿剂维持的患者，可静脉给予呋塞米40mg；持续性心衰或口服利尿剂维持治疗的患者，可给予与口服剂量相当的呋塞米快速静注。
4.3 血管扩张剂 静脉血管扩张剂是第二位常用药物。收缩压正常或轻度升高（≥110 mmHg）时，可静脉给予血管扩张剂作为初始的对症治疗，亦可选择舌下给予硝酸酯类药物。
4.4 慎用药物 除心源性休克之外，不推荐常规使用阿片类药物、拟交感神经药物或血管收缩药物。
4.5 口服药物 对于因慢性心衰失代偿而出现的AHF，应尽力维持口服药物治疗，除非患者存在血流动力学不稳定，高钾血症或严重肾功能损害。对初发AHF，应在血流动力学稳定后再启用口服药治疗。
5 急诊管理及急性心衰单元建设
新共识指出，大部分研究关注如何识别高风险患者并给予更好的管理，从而降低再入院率和死亡率，而对于急诊科低风险的AHF患者，我们知之甚少。尽管高达50％的AHF患者经过短暂留观后可以离开急诊，仍有约80％的患者被收入院。这需要进一步探讨，以避免不必要的住院和减少再住院率。出现上述现象的原因之一在于，缺乏行之有效的评价策略，评估急诊科的AHF患者，导致急诊医生将大部分患者收入院。AHF是需要包括急诊医生、心脏医生、重症医生、护士和其他医护人员共同协作，提供快速服务的一个综合征。改善AHF急诊救治现况的出路在于，加强管
理和多学科协作。新共识对急诊治疗后评估、急诊出院标准、住院标准进行了介绍，但也指出，上述建议仍需进一步研究探讨。
需要指出的是，欧洲新共识对该方面问题的关注，基于其心衰管理方面的研究成果和多年实践经验积累。2006年的数据显示，至少60％的欧洲国家拥有心衰管理机构，其中瑞典、挪威、丹麦、荷兰、苏格兰等7个国家和地区的医院心衰管理机构普及程度超过30％。近十余年来，欧洲心脏病学会发布的多部心衰指南均指出，心衰管理有助于提高心衰患者生存质量，减少再入院率和花费，减少死亡率，在急、慢性心衰患者救治中的重要作用。心衰管理机构包括多种类型：心衰门诊、心衰单元、急性心衰观察单元、急性心衰单元（Acute Heart Failure Unit, AHFU）、心衰中心等。
心衰门诊、心衰中心方面，我国已开展较多工作；而AHFU，欧洲已有较多经验，但在我国，除了山东大学齐鲁医院急诊科于2014年正式成立“急性心衰单元”和“山东省急性心衰单元协作组”之外，其他地区尚少见，或已初步开展工作，而尚未正式建立该管理单元。因此，如何改善AHF急诊管理，促进其早期救治，改善预后，并降低医疗费用，在中国仍任重道远。
6 小结
综上所述，新共识至少有以下5个方面的亮点：一，急诊和院前AHF患者不同于住院患者的临床特征——绝大多数血压升高或正常；二，急救战线前移的理念：强调尽早开始治疗——院前即开始，先救命后辨病；三，
欧洲急性心衰院前和院内处理最新共识解读
