5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。 查看评审周期相关资料，实地访谈3名候药患者。 未开展宣传与教育，不得分; 不知晓，每人扣0.5分;缺少有效证据的原始资料, 扣1分。 2 第七章 文化建设（30分）
评价指标 7.5参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。（6分）
★7.5.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。 评价方法 评分细则 不符合要求， 不得分。 4 分值 第二部分 综合服务功能（400分）
第一章 基本要求和医院服务（40分）
二、医院服务（15分） 评审指标 1.2.1医院有改善诊疗环境，1.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（8分） 1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分） 查阅评审周期相关资料，实地考查，并随机抽查2个病区。
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评审方法 并体验预约挂号、就诊流程。 评审细则 理，扣1分。 分值 查阅相关资料，实地考查，秩序混乱，每处扣0.5分;流程欠合良好。 2 不能提供相关服务，每项扣0.5分；抽查情况不符合，每个病区扣0.5分。 1.5 五、科研管理（6分）
评审指标 1.5.2承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。（2分） 1.5.2.1承担各级各类中医药科研项目。有省级以上科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。 评审方法 查阅评审周期相关资料。 评审细则 未承担各级各类中医药科研项目，不得分；未承担省级以上科研项目，扣0.5分；无省级以上科研成果，扣1分；无统计资料和统计分析，扣0.5分。 1.5 分值 第二章 患者安全（30分） 评价指标 2.1确立查对制度，识别患者身份。（9分） ★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 2.4有临床“危急值”管理制2.4.3加强不良事件管理，有主动报告医疗度，妥善处理医疗安全（不良）安全（不良）事件的制度和工作流程。 事件。（6分） 评价方法 查阅相关资料，实地考察或模拟两种诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。 查阅评审周期的相关资料，现场访谈2名医师。 评分细则 无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。 无制度和工作流程，不得分；未开展全院安全警示教育，不得分；未开展重点环节管理，扣0.5分；无高风险事件或问题的监测，扣0.5分；对发生的不良事件未及时分析、整改、追踪，每项扣0.3分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣0.3分；掌握不全面，每人扣0.1分。 分值 3 2 12
第三章 医疗质量（210分）
一、医疗质量管理组织与制度（10分） 评价指标 3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（2分） 评价方法 评分细则 分值 查阅评审周期的相关资料。 医疗质量与安全管理委员会、伦理委 员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个扣0.2分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.2分;无原始会议记录,每个扣0.2分。 2 （三）医学影像质量管理（20分） 评价指标 3.3.3.1医学影像（放射、CT、3.3.3.1.3科室有必要的紧急意外抢救药MRI、超声、核素成像等）部品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有门设置、布局、设备设施符合与临床科室紧急呼救与支援的机制与流《放射诊疗管理规定》，服务程。 项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分）
四、其他科室质量管理（100分）
（一）手术治疗管理（15分） 评价指标 3.4.1.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（1分）
评价方法 查阅相关资料，并抽查评审周期3份手术病历（不同科室）。 评分细则 无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。 分值 1 评价方法 评分细则 查阅相关资料，并实地考查。 科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。 分值 1 13
（三）重症医学科管理（20分）
评价指标 3.4.3.2有科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（5分） 3.4.3.2.1制定科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。有抗菌药物使用与管理的相关规定；有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。 评价方法 评价细则 分值 3.4.3.4有医院感染管理相关3.4.3.4.3落实抗菌药物临床使用相关规规定，对呼吸机相关性肺炎、定。 导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（3分）
查阅相关资料，并实地考查。 无规章制度，不得分；无岗位职责，扣0.5分；无相关技术规范、操作规程，扣0.5分；无抗菌药物使用与管理的相关规定，扣0.3分；无储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程，扣0.3分。 抽查评审周期5份归档病历。 抗菌药物使用不符合相关规定，每份扣0.5分。 1 1 五、住院诊疗管理(15分)
评价指标 3.5.4规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。（4分） 3.5.4.1抗菌药物使用指征明确，使用规范。 3.5.4.2有肠外营养疗法规范或指南，由药学部门按处方（医嘱）集中配制肠道外营养注射剂，并符合注射剂配制GMP规范要求；不具备药学部门集中配制条件，由药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。肠道外营养疗法使用合理。 3.5.4.3有激素与化学治疗药物指南或规范、风险管控措施，使用合理。 评价方法 查阅评审周期相关资料，随机抽查使用抗菌药物、肠外营养、激素、化学治疗药物每类各2份病历。 评分细则 相关文件不完善，不得分；使用不规范，每份扣0.5分 无相关文件，或资料不完善，不得分；配制不规范，每发现一处扣0.3分；使用不合理，每份扣0.5分。 分值 2 1 无相关文件，或资料不完善，不得分；使用不规范，每份扣0.5分。 1 14
第四章 药事管理（30分）
评价指标 4.1加强药品管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（9分） 4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，供药渠道，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。 4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。 4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。 4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。 4.1.6建立完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供技术支持。
评价方法 查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。 评分细则 无药品采购供应管理制度与流程，或供应商资质不全，不得分；无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分；药品储备不符合要求，扣0.5分。 无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1分；无统一警示标志，扣0.5分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置，或未作明确标示，扣0.5分。 无管理制度，不得分；“麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理，扣1分；制度不完善，每项扣0.2分；安全设施不到位，每处扣0.2分 。 无制度和流程，不得分；未落实，每科扣1分。 分值 1 查阅相关资料，并实地考查。 2 2 查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。 查阅上年度相关资料。 2 无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5分。 无监控系统，不得分；未联网运行，扣0.5分；不能提供合理用药监控信息服务，扣0.5分。 1 实地考查。 1 15
(完整word版)实用 (药事部分)三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)
