3盂县幼儿园幼儿健康状况信息登记表 .

盂县职工幼儿园幼儿健康状况信息登记表

姓名： 幼儿园： 在盂居住地址： 暑假期间是否离盂：□是 □否 目的地： 返程是否经过中、高风险地区：□否 返程日期： 年 月 日 □是（具体地点： ） 返回交通方□飞机（班次： ）□火车（车次： ）□自驾（车牌： ） 式 同行人姓名 及联系方式 外出返回盂县居家隔离满14天 □是 □否 隔离期体温是否正常 □ 是 □ 否 性别： 出生年月： 班级： 联系电话： 身份证号： 所属社区： 近14天内有无以下情况： □发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛

□肌肉酸痛 □关节痛 □气促 □腹泻 □无上述异常症状 本人抵达盂县前14天： □居住/途径中、高风险区（日期： 月 日 ------- 月 日 ） □近距离接触过来自中、高风险区的发热伴有呼吸道症状患者（日期 ） □近距离接触新冠肺炎病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：患者姓名 ） □近距离是否接触过境外返回人员（日期：境外返回人员姓名 ）□无上述情形 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。

监护人姓名： 监护人联系电话：

年 月 日