住房公积金提取申请表
提取记录单编号：
姓名 证件类型 单位名称 转入账户信息 姓名 开户行 公积金账号 证件号码 联系电话 账户类型 □在本市租房自住 □离休、退休 □出境定居 □完全丧失劳动能力并与单位解除劳动关系 □离职且户口调离本市 账号 □非本市户口与单位解除劳动关系 □下岗且满一定年龄 □死亡或被宣告死亡 □其他 □非按揭购买自住住房 □偿还购房贷款本息 提□征地补偿购买增大面积住房 取□建造自住住房 原□翻建自住住房 因 □大修自住住房 其他的注明原因： 提取总金额（大写）： 千 百 十 万 千 百 十 元 角 分 本人保证以上材料填写属经审核，情况属实，资料复印件与原件相符。 实。如有不实，后果自负。 单位盖章（公章）： 申请人签名： 注：首次提取的，无须填写提取记录单编号。 住房公积金提取申请表(样本)
提取记录单编号：
姓名 证件类型 单位名称 转入账户信息 本人姓名 身份证 姓名 公积金账号 证件号码 本人二代身份证号码后加2个零 本人二代身份证号码 联系电话 账户类型 华南师范大学 开户行 本人电话 账号 本人姓名 建行或工行 活期 折或卡账号 □非本市户口与单位解除劳动关系 □下岗且满一定年龄 □死亡或被宣告死亡 □其他 □非按揭购买自住住房 □偿还购房贷款本息 □征地补偿购买增大面积住房 提取□建造自住住房 原因 □翻建自住住房 □大修自住住房 其他的注明原因： 提取总金额（大写）： □在本市租房自住 □离休、退休 □出境定居 □完全丧失劳动能力并与单位解除劳动关系 □离职且户口调离本市 去银行填写 千 百 十 万 千 百 十 元 角 分 本人保证以上材料填写属实。如有不实，后果自负。 本人签名 申请人签名： 注：首次提取的，无须填写提取记录单编号。 经审核，情况属实，资料复印件与原件相符。 单位盖章（公章）：
住房公积金提取申请表及填写样本
