农民专业合作社调查问卷
调查日期__________问卷编号___________
尊敬的先生、女士：
您好！我们是山西财经大学的学生。我们正在进行一项学术研究的调查工作，希望得到您的支持和合作。这是一份有关农民专业合作社组织行为情况的调查问卷，调查目的在于了解农民专业合作社的基本情况及发展现状。您宝贵的回答将对本研究分析有重要贡献。感谢您在百忙之中为我们填答这份问卷。 一、 合作社的基本情况
1、 合作社的名称：__________________________________________________ 2、 合作社创立的年份：________________ 3、 是否在工商部门注册： 是 □ 否 □ 4、 牵头发起人身份：（ ）
① 村级干部 ② 基层农技服务组织 ③ 社会团体法人代表 ④ 企业法人代表 ⑤ 能人 ⑥ 其他 5、现有成员数：（ ）
① 50人以下 ② 50—100人 ③ 100—300人 ④ 300—500人 ⑤ 500人以上 6、是否有团体成员：是 □ 否 □ ； 团体成员身份：（ ） ① 企业 ② 事业单位 ③ 社会团体 ④ 科研院所 ⑤ 其他 7、成员出资总额：_________ 8、成员出自形式：（ ）
① 货币出资，占成员出资总数比例：______ ② 实物出资，所占比例：_________ ③ 土地出资，所占比例：_________ ④ 技术、知识产权抵资，所占比例：_________ ⑤ 其他，所占比例：_________
9、未出资成员所占成员总数比例：_________ 10、成员分布范围：（ ）
① 村内 ② 乡内 ③ 市、县内 ④ 省、区、直辖市内 ⑤ 跨省、区、直辖市 11、合作社带动非成员农户数：（ ）
① 100户以下 ② 100—300户 ③ 300—500户 ④ 500户以上 12、合作社经营服务内容：
① 产销一体化服务 ② 生产技术服务 ③ 提供农资服务为主 ④ 销售农产品服务为主 ⑤ 加工农产品销售服务为主 ⑥ 其他 13、在同一个乡镇内是否有经营同类农产品的同行： 是 □ 否 □ 二、 组织机构构成情况
1、是否设有理事会：是 □ 否 □
理事会成员人数：① 3人以下 ② 3—5人 ③ 5—7人 ④ 7人以上 ⑤ 11人以上 2、是否设有监事会：是 □ 否 □
监事会成员人数：① 3人以下 ② 3—5人 ③ 5—7人 ④ 7人以上 是否设有执行监事：是 □ 否 □
3、是否召开过成员大会：是 □ 否 □
召开成员大会次数：①每季度1次 ②每年1次 ③每年2次 ④遇重大事项时召开 4、是否设立成员代表大会：是 □ 否 □
召开成员代表大会频率：①每季度1次 ②每年1次 ③每年2次 ④遇重大事项时召开 5、是否单独设立了经营管理部门：是 □ 否 □
单独设立的经营管理部门有（ ） 只设置了专门的负责人，包括（ ） ① 销售部 部门人员总数______ ① 销售负责人，人数______ ② 采购部 部门人员总数______ ② 采购负责人，人数______ ③ 财务部 部门人员总数______ ③ 财务负责人，人数______ ④ 技术服务部 部门人员总数______ ④ 技术服务负责人，人数______ ⑤ 培训部 部门人数总数______ ⑤ 培训负责人，人数______ ⑥ 信息部 部门人数总数______ ⑥ 信息负责人，人数______
⑦ 其他______ 部门人数总数______ ⑦ 其他负责人______，人数______ 6、合作社是否聘用专职工作人员：是 □ 否 □
聘用专职工作人员人数：①1—3人 ②3—6人 ④6—8人 ⑤8—10人 ⑥10人以上 7、理事会成员是否领取一定的报酬（工资/津贴等：）是 □ 否 □ 三、合作社生产运营情况
1、合作社与成员之间的结算方式：（ ） ①当时结算 ②销售后结算 ③其他 2、合作社是否建立实体：是 □ 否 □
实体类型： ①销售店面 ②加工车间 ③仓储库房 ④其他 3、是否统一购进生产资料：是 □ 否 □
统一购进生产资料占农民成员所需生产资料的比例：（ ） ①10% ②30% ③50%左右 ④100% ⑤其他 4、合作社盈余构成情况：（ ）
①收取农产品销售手续费 ②销售利润提成
③上级资金扶助盈余 ④社会资金捐赠 ⑤其他 5、 合作社盈余使用情况;( ) ①用于发展生产（提取公积金），比例_____ ②分给成员（盈余返还），比例_____ ③开展培训，比例_____ ④其他，比例_____ 6、合作社成员农产品年生产总量: _____
7、合作社统一组织销售农产品总量：_____； 其中统一组织销售成员的农产品总量_____。 8、合作社销售产品的渠道：( )
①自己组织销售，占销售总量的_____% ②实体店面销售，占销售总量的_____% ③进超市销售，占销售总量的_____% ④进市场销售，占销售总量的_____% ⑤经纪人销售，占销售总量的_____% ⑥其他，占销售总量的_____% 9、是否定期对成员进行相关技术的培训: ：是 □ 否 □ 10、是否拥有注册商标：是 □ 否 □ 11、是否实施生产质量标准：是 □ 否 □
实施的生产标准类型：（ ）
① 实施国家标准 ②实施地方标准 ③实施行业标准 ④实施企业标准 12、是否拥有农产品质量认证：是 □ 否 □ 拥有的农产品质量认证类型：（ ）
① 无公害产品 ②绿色产品 ③有机产品 ④地理标志产品 13、是否拥有注册商标：是 □ 否 □
14、是否取得金融信贷资金扶持：是 □ 否 □
15、是否建立农产品质量安全追溯制度：是 □ 否 □ 16、获得过哪一级财政扶持：（ ）
①农业部扶持 ②财政部扶持③其他部门扶持
④省级扶持 ⑤地、市、县扶持 ⑥其他
17、是否接受过社会捐赠基金：是 □ 否 □ 四、合作社2014年的绩效评价
1、从成立到2014年底，合作社的经营时间是否超过三年：是 □ 否 □ 2、2012年经营情况：
①亏损 ②基本持平 ③盈利10万以下 ④盈利10—100万元 ⑤盈利100万元以上 3、合作社的业务增长速度与理事会年初的预期相比： （1）差很多（2）差一些（3）没有差别（4）好一些（5）好很多 4、合作社的业务增长速度与两年前的情况相比：_______________ （1）差很多（2）差一些（3）没有差别（4）好一些（5）好很多
5、合作社的业务增长速度与从事同类农产品经营的竞争者相比：________________ （1）差很多（2）差一些（3）没有差别（4）好一些（5）好很多
6、合作社的盈利能力与管理层（理事会）年初的预期相比：_________________ （1）差很多（2）差一些（3）没有差别（4）好一些（5）好很多 7、合作社的盈利能力与两年前相比：_____________________ （1）差很多（2）差一些（3）没有差别（4）好一些（5）好很多
8、合作社的盈利能力与从事同类农产品经营的竞争者相比：____________________ （1）差很多（2）差一些（3）没有差别（4）好一些（5）好很多
9、总体而言，社员在满足社员需求和提高社员收入方面的效果：__________________（1）非常差（2）比较差（3）一般（4）比较好（5）非常好
10、总体而言，社员对合作社各类事务的参与程度为：______________________ （1）非常低（2）比较低（3）一般（4）比较高（5）非常高
11、总体而言，社员对合作社的认可程度和满意程度为：_____________________ （1）非常低（2）比较低（3）一般（4）比较高（5）非常高
12、合作社在对当地经济社会发展带来的积极影响：_____________________ （1）非常不显著（2）不显著（3）一般（4）显著（5）非常显著 五、当前农民专业合作社发展中存在的主要问题
1、合作社体制问题：
①现有体制能适应合作社的发展 ②现有体制不能适应合作社的发展需要调整 ③现有体制阻碍了合作社的发展需要重建 2、合作社的制度问题：
①已有一套较完整的制度 ②制度不完备需要改进 ③制度很不完备需要重建 3、合作社的技术力量问题：
①没有技术力量 ②技术力量很弱 ③技术力量较强 ④技术力量很强 4、合作社的资金来源：
①现有资金能开展工作 ②合作社内部可解决资金问题 ③需要政府拨款支持 ④需要解决融资渠道 六、需要政府帮助解的问题（按重要程度选3项）
①加强组织领导 ②进行技术指导和培训 ③协助畅通农产品销售渠道 ④建立信息平台推广电子商务 ⑤组织合作社之间的相互交流和协作
⑥协助解决用地指标 ⑦协助解决融资渠道 ⑧制定产品标准建立行业规范 ⑨加强知识产权保护
附表 社员参与农民专业合作社情况调查表
1. 您是哪一年加入该合作社的：________________;在合作社的股金为（元）：_________ 2. 您在合作社的身份是：__________________
(1) 普通成员（一般农户）
(2)核心成员（生产大户，运销大户，供销社，龙头企业以及农村基层组织人员等） 3. 您在合作社可以享有的权利和义务有：______________________ （1）技术指导和培训（2）优惠的农资供应价格（3）稳定的产品收购 （4）优惠的收购价格（5）按交易量（额）返利（6）按股分红（7）其他 4. 参加合作社以后，您的产品通过合作社销售的份额为：________________
（1）0%-10% （2）11%-20% （3）21%-30% （4）31%-40% （5）41%-50% （6）51%-60% （7）61%-70% （8）71%-80% （9）81%-90% （10）91%-100% 5. 您跟合作社之间有没有签订销售合同？_______________（1）有（2）没有 6. 如果市场价高于合作社给的价格，我愿意将产品卖给合作社：______________ （1）非常同意（2）同意（3）一般（4）不同意（5）非常不同意
7. 如果合作社要进一步发展，我愿意向合作社增加投资：_________________ （1）非常同意（2）同意（3）一般（4）不同意（5）非常不同意 8. 您觉得该合作社的组织规模为：_________________________ （1）非常小（2）较小（3）中等（4）较大（5）非常大
9. 我愿意与合作社保持稳定的交易和投资关系：____________ （1）非常同意（2）同意（3）一般（4）不同意（5）非常不同意 10. 我退出合作社会面临收益减少的问题：__________________ （1）非常同意（2）同意（3）一般（4）不同意（5）非常不同意
11. 我已经对合作社进行了较多的投入，退出比较困难：____________
（1）非常同意（2）同意（3）一般（4）不同意（5）非常不同意
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