说明：* 为关键项目。
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附表3
疑似预防接种异常反应个案调查表
1. 编码*
一、基本情况
2. 姓名* □□□□□□□
□□□□□□
□
3.4. 性别出生日期*
* 1男 2女 日 年 月 5.6. 职业 7. 现住址 8. 联系电话监护人 1.二、既往史 接
史
种前患病1有 2无 3不详 2. 病名称如有，接
疾史
种前过敏1有 2无 3不详 3. 敏物名称如有，家族患病史 过如有，疾
1有 2无 3不详 4. 病名称既应史往
异常反1有 2无 3不详
应发生日期如有，反
日 年 月 苗名称接种疫 断
临
床诊 三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗1
疫苗2
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□
□□/□/□□□
□ □ □
□ □□/□/□
疫苗3
□□□□ □□□□ 1. 疫苗名称* 2. 规格(剂/支或 粒)
3. 生产企业* 4. 疫苗批号* 5. 有效日期 6. 有无批签发合 格证书
7. 疫苗外观是否 8.9. 正常保存容器 10. 保存温度(℃) 11.日期 送检结果是否合格 检定 四、稀释液情况1.2. 3. 稀释液名称规格(ml/支) 4. 生产企业 5. 6. 稀释液批号 有效日期 稀释液外观是 7.否正常 8. 9. 保存容器保存温度 10. 送检日期（℃）结果是否合格 检定 五、注射器情况1. 2. 3. 注射器名称注射器类型 4. 规格(ml/支) 5. 6. 生产企业注射器批号 7. 8. 有效日期 送检日期检定结果是否 合格
疫苗1 疫苗2 疫苗 1 疫苗 2 - 18 -
疫苗3 疫苗 3 疫苗1 疫苗2 疫苗3
1. 接种日期* 2. 接种组织形式 *
3. 接种剂次* 4. 接种剂量(ml 或粒)* 5. 接种途径* 6. 接种部位* 7. 接种单位 8. 接种地点 9. 接种人员 10. 有无 预防接种培训合格证 11. 接种 实施是否正确
六、接种实施情况
1. 反应发生日 年 月 □□□□/期* □□/□日 □ 2. 发现/就诊日 年 月 □□□□/期* □□/□日 □ 3. 就诊单位 4. 主要临床经 过*
发热（腋1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 □ 温℃）* 3 ≥38.6 4无
局部红肿1 ≤2.5 2 2.6-5.0 (直径3 ＞5.0 4无 □ cm) *
局部硬结1 ≤2.5 2 2.6-5.0 (直径3 ＞5.0 4无 □ cm)*
5. 初步临床诊 □□ 断
6. 是否住院* 1是 2否 □
如是，医
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七、临床情况
院名称
病历号 住院日 年 月 □□□□/期 □□/□日 □
出院日 年 月 □□□□/期 □□/□7. 病人转归* 死亡日期如死亡， 行尸体解剖是否进剖结论尸 体解
1.八、其他有关情况 疫
况苗及流接通种情
2. 织实施过程组同 次品剂疫种同批
次苗数接及种反3. 应发生情况当病发生情况地类似疾
1.九、报告及调查情况 反应获得 2. 式报告日期 方* 3.4. 报告单位* 5. 6. 报告人 联系电话调查日期 * 日 1痊愈遗症 详
24好转死亡 3 5后
不
日 年 月 1是 2否 1被动监测动监测
2主 日 年 月 日 年 月 - 20 -
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全国疑似预防接种异常反应监测方案
