受理号：_＿_
项目（研究)方案评审（申请）表
伦理审查申请书
项目名称：_＿____＿_____＿＿_＿_ 申请部门：_＿_＿＿＿____＿_＿__＿_ 项目负责人:____＿技术职称:＿＿＿__＿ 申请日期：＿＿＿＿__＿_＿_＿＿__＿__
广西医科大学医学伦理委员会
一、概况
项目名称 项目负责人姓名 工作单位 单位地址 联系电话 电子信箱 研究合作单位 研究开始日期 研究地点 研究合作单位负责人 预计研究所需时间 邮编 传真 职务/职称 负责此项目的工作人员： 姓名: 职称: 单位： 联系方式: 本项研究是否包括基因分析？ 本项研究是否包括辐射？ □是； □否； □是； □否； 研究人员有无利益冲突 □有（请说明）： □没有； 请求审查类型： □新申请项目 □修改后项目 □延续审查项目
二、资助者情况
1。资助者类型 □政府； □基金会; □公司； □国际组织； □其它（说明）: 2。资助者名称 3.资助者联系人 4。联系电话 三、受试者情况
１。整个研究要求受试者总人数 2.年龄范围 3。性别 □ 男 □ 女 □ 无要求 4.受试者来自何处? ５．要求特殊照顾的受试者: □ 没有,只有有行为能力的成人参加; □ １8岁以下的未成年人（说明年龄范围）： ； □ 孕妇或哺乳期妇女: □ 智力严重障碍无行为能力者； □ 其它脆弱人群（说明） ; 6。对于要求特殊照顾的受试者,如何提供特殊的照顾： 7。 血液之外的其他材料来源： □没有； □人口普查／户口档案记录； □病例； □废弃的人体材料 ; □其它(说明） ； 8。受试者参与时间 9．受试者的补偿(说明数量和种类) １0.受试者 入选标准 1１．排除标准
遗传资源伦理委员会评审001.doc
