住院记录
姓名：张晓明 出生地： 年龄：29岁 单位： 性别：女性 常住地址：
婚况：已婚 入院时间：2006年11月14日 10：40AM
民族：汉 病史采集时间：2006年11月14日 11：30AM 职业：职员 病史陈述者：患者本人 发病节气：小雪前七日
主诉：头痛，头晕伴左上肢麻木一周。
现病史：患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并出现口唇及舌头麻木，故于2006年11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及X线检查，以“颈椎病”收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，納食可，二便调，夜间休息可。
既往史： 既往体质较弱，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史。B超检查发现慢性胆囊炎病史2年。否认有糖尿病及心血管疾患，否认有地方病及职业病史，否认有外伤史，手术史，输血史及中毒史。
个人史：出生于本地，生活工作至今，居住条件尚好，住地无潮湿之癖，性格随和，无地方病区及疫区居住史，无烟酒嗜好，饮食无偏嗜，无毒物，粉尘、放射性物质及传染病接触史。
过敏史：否认有药物，食物及花粉过敏史。
月经史：15岁初潮， 3-5/28-30天，末次月经11月初，月经量多、质正常，无痛经、崩、漏史，无带下病史。
婚育史：适龄结婚，孕0产0，爱人体健。
家族史：父母均健康，否认有家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。
体 格 检 查
T：36.6℃ P：78次/分 R：19次/分 BP：115/78mmHg 神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科，前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：
脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验：左（+），右（—），加强试验：左（+），右（—），余肢外观正常无明显畸形，活动灵活。
辅助检查：
我院2006年11月10日X线片示：颈椎骨质未见明显异常。
其余相关辅助检查单已开出，待回报。 初步诊断：
中医诊断：眩晕
气血亏虚 西医诊断：颈椎病 混合型
住院医师： 主治医师：
首次病程记录
2006-11-14 10：40Am
患者张晓明，女性，29岁，因“头痛，头晕伴左上肢麻木一周余”，门诊于2006年11月14日10：40Am以“颈椎病”收住我科。
患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并出现口唇及舌头麻木，故于2006年11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及X线检查，以“颈椎病”收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，納食可，二便调，夜间休息可。 既往体健，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史，否认有药物，食物及花粉过敏史。
体 格 检 查
T：36.6℃ P：78次/分 R：19次/分 BP：115/78MMHG 神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科，前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：
脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验：左（+），右（—），加强试验：左（+），右（—），余肢外观正常无明显畸形，活动灵活。
辅助检查：
我院2006年11月10日X线片示：颈椎骨质未见明显异常。 其余相关辅助检查单已开出，待回报。 中医辨病辩证依据与鉴别诊断：
患者张晓明，女性，29岁，因“头痛，头晕伴左上肢麻木一周余”收住。入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无，潮热盗汗，納食可，二便调，夜间休息可。既往体质较弱，月经量多。舌质淡红，苔薄白，脉沉细，四诊合参，本病当属祖国医学“眩晕”范畴，患者因素体单薄，后天调摄不足，脾为后天之本，主运化，气血生化之源，脾虚则气血亏虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，故而出现头痛，头晕症状，气血亏虚，不能濡养四肢筋脉、肌肉，故而出现左上肢麻木。脾虚，
血失所统，故见月经量多。故本病应辨为气血亏虚之症，而舌质淡红，苔薄白，脉沉细均为气血亏虚之象。病位在清窍，病性属虚。
中医鉴别诊断：本病应与头痛相鉴别，眩晕常见伴有头痛，其主次轻重临床当加以区别。一般而言，头晕以头昏眼花为主，而头痛则以头部疼痛为主要症状，在病因上，眩晕以内伤为主，头痛则涉及外感、内伤两个方面，在病机性质上，头痛以实证多见，头晕以虚证多见，可以鉴别。 西医诊断依据与鉴别诊断： 1．头晕头痛伴左上肢麻木一周
2．颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验：左（+），右（—），加强试验：左（+），右（—）。
3．我院X线片提示：颈椎骨质未见明显异常。
本病应与颈部软组织损伤相鉴别，二者均为颈部疾患，但后者有外伤史，有颈部疼痛及颈部活动受限，但无头痛头晕及上肢麻木，二者可从病史、体征给予鉴别。 初步诊断：
中医诊断：眩晕
气血亏虚
西医诊断：颈椎病 混合型 治疗计划：
1．骨科护理常规，二级护理 2．普食
3．0.9%生理盐水250ml加血塞通15ml 静点，每日1次
0.5%葡萄糖 250ml加瑞智宁40ml静点，每日1次 4．中医手法治疗 3次/日 5．积极完善相关检查
6．辩证调护：畅情志，保暖。
住院医师：
2006-11-15 10:20Am XXX主治医师查房记录
患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自调，夜间休息可，自诉头痛，头晕伴左上肢麻木，余无其他不适.XXX主治医师查看病人并复习病历后指示：1.病历书写及时认真，内容详实，完成质量可。2.诊断及鉴别诊断，中医诊断依据：入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，血压正常，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，既往体质较弱，月经量多。舌质淡红，苔薄白，脉沉细，中医诊断：眩晕，证属：气血亏虚。为后天失调，脾气亏虚，气血生化无源，脑失所养而成本病。中医本病应与头痛相鉴别。西医诊断依据：头晕，头痛伴左上肢麻木一周，颈椎无明显压痛，臂丛神经牵拉
试验：左（+），右（—），加强试验：左（+），右（—），我院X线片提示：颈椎骨质未见明显异常。西医诊断：颈椎病（混合型）。西医本病应与颈部软组织损伤相鉴别。3.治疗同意下级医师“营养神经、颈椎床头牵引、益气养血、中医手法治疗”综合治疗方案。以上诸项指示已执行，续观。
XXX/XXX 2006-11-16 10Am XXX副主任医师查房记录
患者入院第三日，患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自调，夜间休息可。自诉头痛症状已缓解，头晕无明改善，左上肢麻木较前减轻，余无其他不适主诉。实验室检查回报：血尿便常规及肝三系统均正常。生化回报：T-BIL36umol/L,I-BIL11umol/L,余正常，此2项升高可能与患者慢性胆囊炎有关。心电图回报：正常心电图。彩超回报：1.左侧椎动脉频谱异常。2.双侧颈总、颈内动脉及右侧椎动脉声像图及血流未见异常。此项检查结果与颈椎病诊断相符。XXX副主任医师查房查看病人，复习病历后认为：1.本病历书写及时认真，内容详实，完成质量可。2.诊断明确。中医诊断：眩晕，证属气血亏虚。西医诊断：颈椎病（混合型）3.治疗同意下级医师“营养神经、颈椎床头牵引、益气养血、中医手法治疗”综合治疗方案。4.本病中医应与头痛相鉴别，眩晕常见伴有头痛，其主次轻重临床当加以区别。一般而言，头晕以头昏眼花为主，而头痛则以头部疼痛为主要症状，在病因上，眩晕以内伤为主，头痛则涉及外感、内伤两个方面，在病机性质上，头痛以实证多见，头晕以虚证多见，可以鉴别。西医本病应与颈部软组织损伤相鉴别，二者均为颈部疾患，但后者有外伤史，有颈部疼痛及颈部活动受限，但无头痛头晕及上肢麻木，二者可从病史、体征给予鉴别。以上诸项指示已执行，续观。
XXX/XXX 2006-11-17 10Am XXX主任查房记录
今日查房，患者入院第四日，XXX科主任查房，患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自调，夜间休息可。自诉头痛症状已消失，左上肢麻木较前明显减轻，仍感头晕，但较前已有减轻，余无其他不适主诉。徐克武科主任复习病历后指示：1.本病病历书写及时认真，内容详实，完成质量可。2.诊断明确。中医诊断：眩晕，西医诊断：颈椎病（混合型）2.治疗同意下级医师“营养神经、颈椎床头牵引、益气养血、中医手法治疗”综合治疗方案。以上诸项指示已执行，续观。
XXX/XXX
颈椎病
