住院记录
姓名:张晓明 出生地: 年龄:29岁 单位: 性别:女性 常住地址:
婚况:已婚 入院时间:2006年11月14日 10:40AM
民族:汉 病史采集时间:2006年11月14日 11:30AM 职业:职员 病史陈述者:患者本人 发病节气:小雪前七日
主诉:头痛,头晕伴左上肢麻木一周。
现病史:患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛,头晕伴左上肢麻木,当时未能引起重视,故未行任何检查及治疗,后因症状逐渐加重,并出现口唇及舌头麻木,故于2006年11月10日来我院门诊求治,测血压正常,经诊查及X线检查,以“颈椎病”收住,入院症见:患者神清,精神可,头晕,头痛伴左上肢麻木,发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症,亦无潮热盗汗症状,納食可,二便调,夜间休息可。
既往史: 既往体质较弱,否认有肝炎,肺结核及伤寒病史。B超检查发现慢性胆囊炎病史2年。否认有糖尿病及心血管疾患,否认有地方病及职业病史,否认有外伤史,手术史,输血史及中毒史。
个人史:出生于本地,生活工作至今,居住条件尚好,住地无潮湿之癖,性格随和,无地方病区及疫区居住史,无烟酒嗜好,饮食无偏嗜,无毒物,粉尘、放射性物质及传染病接触史。
过敏史:否认有药物,食物及花粉过敏史。
月经史:15岁初潮, 3-5/28-30天,末次月经11月初,月经量多、质正常,无痛经、崩、漏史,无带下病史。
婚育史:适龄结婚,孕0产0,爱人体健。
家族史:父母均健康,否认有家族性遗传病史,家庭成员中无传染病史。
体 格 检 查
T:36.6℃ P:78次/分 R:19次/分 BP:115/78mmHg 神志清楚,发育正常,营养良好,表情自然,双目有神,形体适中,步入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,舌质淡红,苔薄白,脉弦。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻翼无煽动,外耳道无疖肿,耳、鼻道通畅,未见异常分泌物溢出。唇红,咽无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未见颈静脉怒张。胸廓对称,呼吸动度一致,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。心界不正常,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未触及,莫菲氏征(-),麦氏点无压痛,腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,双肾无叩痛,脊柱、四肢见专科,前后二阴未查,排泄物刻下未见,神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
脊柱外观正常,无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛,椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验:左(+),右(—),加强试验:左(+),右(—),余肢外观正常无明显畸形,活动灵活。
辅助检查:
我院2006年11月10日X线片示:颈椎骨质未见明显异常。
其余相关辅助检查单已开出,待回报。 初步诊断:
中医诊断:眩晕
气血亏虚 西医诊断:颈椎病 混合型
住院医师: 主治医师:
首次病程记录
2006-11-14 10:40Am
患者张晓明,女性,29岁,因“头痛,头晕伴左上肢麻木一周余”,门诊于2006年11月14日10:40Am以“颈椎病”收住我科。
患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛,头晕伴左上肢麻木,当时未能引起重视,故未行任何检查及治疗,后因症状逐渐加重,并出现口唇及舌头麻木,故于2006年11月10日来我院门诊求治,测血压正常,经诊查及X线检查,以“颈椎病”收住,入院症见:患者神清,精神可,头晕,头痛伴左上肢麻木,发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症,亦无潮热盗汗症状,納食可,二便调,夜间休息可。 既往体健,否认有肝炎,肺结核及伤寒病史,否认有药物,食物及花粉过敏史。
体 格 检 查
T:36.6℃ P:78次/分 R:19次/分 BP:115/78MMHG 神志清楚,发育正常,营养良好,表情自然,双目有神,形体适中,步入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,舌质淡红,苔薄白,脉弦。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻翼无煽动,外耳道无疖肿,耳、鼻道通畅,未见异常分泌物溢出。唇红,咽无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未见颈静脉怒张。胸廓对称,呼吸动度一致,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。心界不正常,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未触及,莫菲氏征(-),麦氏点无压痛,腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,双肾无叩痛,脊柱、四肢见专科,前后二阴未查,排泄物刻下未见,神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
脊柱外观正常,无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛,椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验:左(+),右(—),加强试验:左(+),右(—),余肢外观正常无明显畸形,活动灵活。
辅助检查:
我院2006年11月10日X线片示:颈椎骨质未见明显异常。 其余相关辅助检查单已开出,待回报。 中医辨病辩证依据与鉴别诊断:
患者张晓明,女性,29岁,因“头痛,头晕伴左上肢麻木一周余”收住。入院症见:患者神清,精神可,头晕,头痛伴左上肢麻木,发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症,亦无,潮热盗汗,納食可,二便调,夜间休息可。既往体质较弱,月经量多。舌质淡红,苔薄白,脉沉细,四诊合参,本病当属祖国医学“眩晕”范畴,患者因素体单薄,后天调摄不足,脾为后天之本,主运化,气血生化之源,脾虚则气血亏虚,气虚则清阳不展,血虚则脑失所养,故而出现头痛,头晕症状,气血亏虚,不能濡养四肢筋脉、肌肉,故而出现左上肢麻木。脾虚,
血失所统,故见月经量多。故本病应辨为气血亏虚之症,而舌质淡红,苔薄白,脉沉细均为气血亏虚之象。病位在清窍,病性属虚。
中医鉴别诊断:本病应与头痛相鉴别,眩晕常见伴有头痛,其主次轻重临床当加以区别。一般而言,头晕以头昏眼花为主,而头痛则以头部疼痛为主要症状,在病因上,眩晕以内伤为主,头痛则涉及外感、内伤两个方面,在病机性质上,头痛以实证多见,头晕以虚证多见,可以鉴别。 西医诊断依据与鉴别诊断: 1.头晕头痛伴左上肢麻木一周
2.颈椎无明显压痛,椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验:左(+),右(—),加强试验:左(+),右(—)。
3.我院X线片提示:颈椎骨质未见明显异常。
本病应与颈部软组织损伤相鉴别,二者均为颈部疾患,但后者有外伤史,有颈部疼痛及颈部活动受限,但无头痛头晕及上肢麻木,二者可从病史、体征给予鉴别。 初步诊断:
中医诊断:眩晕
气血亏虚
西医诊断:颈椎病 混合型 治疗计划:
1.骨科护理常规,二级护理 2.普食
3.0.9%生理盐水250ml加血塞通15ml 静点,每日1次
0.5%葡萄糖 250ml加瑞智宁40ml静点,每日1次 4.中医手法治疗 3次/日 5.积极完善相关检查
6.辩证调护:畅情志,保暖。
住院医师:
2006-11-15 10:20Am XXX主治医师查房记录
患者一般情况尚好,生命体征平稳,纳食佳,二便自调,夜间休息可,自诉头痛,头晕伴左上肢麻木,余无其他不适.XXX主治医师查看病人并复习病历后指示:1.病历书写及时认真,内容详实,完成质量可。2.诊断及鉴别诊断,中医诊断依据:入院症见:患者神清,精神可,头晕,头痛伴左上肢麻木,血压正常,发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症,既往体质较弱,月经量多。舌质淡红,苔薄白,脉沉细,中医诊断:眩晕,证属:气血亏虚。为后天失调,脾气亏虚,气血生化无源,脑失所养而成本病。中医本病应与头痛相鉴别。西医诊断依据:头晕,头痛伴左上肢麻木一周,颈椎无明显压痛,臂丛神经牵拉
试验:左(+),右(—),加强试验:左(+),右(—),我院X线片提示:颈椎骨质未见明显异常。西医诊断:颈椎病(混合型)。西医本病应与颈部软组织损伤相鉴别。3.治疗同意下级医师“营养神经、颈椎床头牵引、益气养血、中医手法治疗”综合治疗方案。以上诸项指示已执行,续观。
XXX/XXX 2006-11-16 10Am XXX副主任医师查房记录
患者入院第三日,患者一般情况尚好,生命体征平稳,纳食佳,二便自调,夜间休息可。自诉头痛症状已缓解,头晕无明改善,左上肢麻木较前减轻,余无其他不适主诉。实验室检查回报:血尿便常规及肝三系统均正常。生化回报:T-BIL36umol/L,I-BIL11umol/L,余正常,此2项升高可能与患者慢性胆囊炎有关。心电图回报:正常心电图。彩超回报:1.左侧椎动脉频谱异常。2.双侧颈总、颈内动脉及右侧椎动脉声像图及血流未见异常。此项检查结果与颈椎病诊断相符。XXX副主任医师查房查看病人,复习病历后认为:1.本病历书写及时认真,内容详实,完成质量可。2.诊断明确。中医诊断:眩晕,证属气血亏虚。西医诊断:颈椎病(混合型)3.治疗同意下级医师“营养神经、颈椎床头牵引、益气养血、中医手法治疗”综合治疗方案。4.本病中医应与头痛相鉴别,眩晕常见伴有头痛,其主次轻重临床当加以区别。一般而言,头晕以头昏眼花为主,而头痛则以头部疼痛为主要症状,在病因上,眩晕以内伤为主,头痛则涉及外感、内伤两个方面,在病机性质上,头痛以实证多见,头晕以虚证多见,可以鉴别。西医本病应与颈部软组织损伤相鉴别,二者均为颈部疾患,但后者有外伤史,有颈部疼痛及颈部活动受限,但无头痛头晕及上肢麻木,二者可从病史、体征给予鉴别。以上诸项指示已执行,续观。
XXX/XXX 2006-11-17 10Am XXX主任查房记录
今日查房,患者入院第四日,XXX科主任查房,患者一般情况尚好,生命体征平稳,纳食佳,二便自调,夜间休息可。自诉头痛症状已消失,左上肢麻木较前明显减轻,仍感头晕,但较前已有减轻,余无其他不适主诉。徐克武科主任复习病历后指示:1.本病病历书写及时认真,内容详实,完成质量可。2.诊断明确。中医诊断:眩晕,西医诊断:颈椎病(混合型)2.治疗同意下级医师“营养神经、颈椎床头牵引、益气养血、中医手法治疗”综合治疗方案。以上诸项指示已执行,续观。
XXX/XXX
颈椎病
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