ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容, 是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。
以下为 ESC/ESA 非心脏手术 CVD 评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示： 建议分类：
I级推荐 某种治疗或措施已证实和（或）一致公认有益、有用和有效； II级推荐 某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；
IIa级推荐 有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效； IIb级推荐 有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效； III级推荐 已经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。 证据级别：
A级证据 数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 B级证据 数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。 C级证据 专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究。
一、新指南简介：
ESC/ESA 在新指南指出了当前非心脏手术中 CVD 并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术 CVD 并发症比例也相应升高。围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD) 、心律失常，以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。 指南指出老龄化自身对于非心脏手术 CVD 并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与 CVD 并发症风险率关联性更为显著。因此，以上因素也应纳入 CVD 并发症的评估指标。 二、术前评估
为了减少围手术期心脏并发症风险，手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。低心脏猝死和心肌梗死风险的患者(＜1％)能够安全接受手术治疗，不用延期。对于高手术操作风险或高心脏风险的患者，通过药物治疗或其他介入治疗来降低风险最有价值。除了临床病史、外科风险和心脏功能等因素外，生物标记物和无创心脏影像技术能进一步帮助评估风险，但这些技术仅应该用于那些检查结果将会影响或改变治疗方案的患者。
1. 手术引起的 CVD 风险
手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加 CVD风险。
手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。 减少侵入性麻醉使用可以降低 CVD 中高危患者的死亡率，限制围手术期 CVD 并发症。
2. 手术方式 CVD 风险率差异
手术条件及手术方式存在很大差异，对于评估每个手术过程中主要不良心血管事件的风险非常困难。当考虑选择通过血管内或微创内镜治疗替代传统的开腹手术时，需权衡围手术期并发症减少的获益与中长期手术疗效之间的利弊。
3. 评估患者功能能力
ESC/ESA 新指南明确提出评估患者功能能力（Functional capacity，FC）是评估围手术期 CVD 风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METs）进行 FC 评估。若患者有中等或良好活动耐力(＞4METs，例如能够爬两层楼梯或短距离跑步)的无症状或心脏情况稳定的患者，即使有缺血性心脏病或一些危险因素，预后也很好。无论计划中的手术是 否复杂，围手术期治疗不大可能因为进一步检查的结果而改变。即使存在临床危险因素，安排患者进行手术也是恰当的。
内科医生能够明确危险因素并给予生活方式和药物治疗以改善远期预后。在有一项或更多的临床危险因素的患者，围手术期应监测心电图的变化，术前基线心电图可作为参考。已知冠心病或心肌缺血的患者，可以考虑术前启动小剂量β受体阻滞剂的滴定治疗。在心力衰竭和收缩功能不全的患者，ACEI或ARB应考虑在术前应用。行血管外科手术的患者，应考
虑他汀治疗。支架置入术后应持续给予阿司匹林治疗(BMS术后4周，DES术后3-12个月)。若患者 MET＜4，FC 较差，患者围手术期 CVD 事件发生率较高。仅胸外科手术可见 FC 降低与患者预后死亡率升高存在相关性，其他非心脏手术未见。
FC 升高与预后理想相关，即使患者有 IHD 或其他风险因素。 4. 风险指标
ESC/ESA 汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列因素为 CVD 风险因素：IHD、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。
5. 无创性检测
术前无创检查的目的是评价三项心血管风险标志物：左室功能、心肌缺血程度和心脏瓣膜异常情况，这三项指标是术后不良预后的主要决定因素。左室功能在静息状态评价，可获得多种模式图像。运动心电图和无创
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