附件1 ：
中小学校卫生基本信息表
学校名称： 注册地址： 地 址： 行政区划代码： 组织机构代码: 经济类型代码：
校长（法人代表）姓名： 联系电话： 身份证件名称 证件号码： 一、
基本信息：
学校类别：城市□ 县城□ 农村（含乡镇）□； 办学性质： 公办□ 民办□ 其他□ 在校生： 名， 其中：男生： 名 女生 名； 住校学生： 名 ； 教职员工数： 名 二、校内辅助设施 ：
1、学生食堂： 个 学生宿舍： 间；
学生厕所：旱厕□ 水厕□ ； 厕所蹲位：男 个 女 个 厕内无洗手设施厕所：男厕 个 女厕 个
2、图书馆/阅览室 个；游泳场馆 个；体育馆 个； 学生浴室 个；理发店 个 三、饮用水：集中式：市政□ 自建集中式（本校□ 非本校□） 二次供水□ 分质供水□
分散式：井水□ 泉水□ 窖水□ 河水□ 其它 ； 提供开水：是□ 部分提供□ 否□
其 它：
四、健康管理：
1、校医院（室）、卫生室：有□ 无□ 卫生专业技术人员 名 保健室：有□ 无□ 保 健 教 师 名 2、学生健康体检机构名称： 五、教学环境：
1、电教室：有□ 无□ ； 化学实验室：有□ 无□ ； 多功能室：有□ 无□
普通教室数： 间，其中： 标准教室 间 小 教 室： 间 教室朝向：南北□ 东西□ ； 教室最高楼层： 层 有无两排教室长边相对的教室：有□ 无□
2、教室冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ；宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ； 学校（包括教工楼）是否使用中央空调：是□ 否□ 六、 部分监督项目检查结果： 1、教室长边相对的教室间距
年级 班距 年级 班教室长边间距 M 年级 班距 年级 班教室长边间距 M 年级 班距 年级 班教室长边间距 M 2、被监督教室部分监测结果：
监 测 结 果 项 目 年级 班 年级 班 教室朝向 教室位置 教室类型 教室面积 东西□ 南北□ 楼 层 楼 层 标准□ 小□ 东西□ 南北□ 楼 层 楼 层 标准□ 小□ 年级 班 东西□ 南北□ 楼 层 楼 层 标准□ 小□ 年级 班 东西□ 南北□ 楼 层 楼 层 标准□ 小□ 填表人： 年 月 日 注：
1、基本信息表是反映学校卫生信息的重要载体，监督员应对发生变化的项目和内容及时在表中予以变更；
2、基本信息表应与卫生监督信息报告系统有机结合，在监督员完成卫生监督监测后5个工作日内，及时对信息报告系统中的有关内容进行更新。
附件2：
2012年学校饮用水卫生监督现场检查表
学校名称 校长姓名 学生人数 寄宿学生数 学校类别 农村□ 县城□ 城市□ （按卫生部2011年检查计划分类） 供水方式 *市政供水□ 自建集中式供水 □ 二次供水□ 及设施 *分散式□ 【（1）地下水： 浅井水（大口井）□ 泉水□； （2）地面水： （多选） 河水□ 窖水□】 提供开水□ * 提 供 桶 装 水 □ 有无集中式供水单位卫生许可证 有 无 水源卫生防自备井是否设有井房 有 无 护 * 井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视有 无 自建集中 （任一项不为无） 式供水 合格，视为供水设施防护范围内有无污染源 有 无 不合格） 是否设有警示标志 有 无 蓄 水 设 施 定 期 进行 清 洗 消 毒 * 是 否 是 否 定 期 进 行 水 质 监 测（指 常 规 指 标） * 是 否 水 质 是 否 合 格 （任一项不合格，视为不合格） * 是 否 不合格项目 蓄 水 设 施 定 期 清 洗 消 毒 * 是 否 蓄水池、水箱透气管是有无防护网罩（损坏有 无 供水设备 为无） 卫生防护 * 蓄水池 /水箱入孔是否加盖 是 否 （任一项不蓄水池 / 水箱入孔盖是否上锁 是 否 二次供合格，视为不蓄水池周围10米范围内是否有污染源 水 有 无 合格） 蓄水池有无警示牌或警示标志 有 无 水箱周围2米范围内有无污染物 有 无 水 质 是 否 合 格 （任一项不合格，视为不合格） * 是 否 不合格项目 有 无 分散式供地面水取水点有无防护设施 自备井是否设有井房 是 否 水 * （任一项井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视为无） 有 无 不合格，视取水设施防护范围内是否有污染源 有 无 为不合格） 是否设有警示标志 有 无 桶装水生产企业卫生许可复印件（过期视为无） 有 无 桶装水 同批次水质检验报告 （非同批次报告视为无） 有 无 是否定期对饮水机进行消毒 （查记录） 是 否 2011年因饮用水卫生发生的传染病事件 * 起； 发病人数： 校方陪同检查人员： 卫生监督员： 年 月 日 注： 有“*”的项目为卫生部要求检查项目
附件3：
2012年全省学校传染病防控工作现场监督检查表
学校名称 学 生 数 学校类别 校长姓名 寄宿学生数 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 有 有 有 有 有 有 是 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 无 无 无 无 无 无 否 否 否 否 否 否 否 否 农村□ 县城□ 城市□ （按卫生部2011年检查计划分类） 是否成立以校长第一责任人的传染病防控管理机构 （查阅校正式文件） 普通高校 管理机构和人员设置情况 是否设校医院或卫生科 校医院是否设保健科（室） 寄宿制学校或有600名以上学生的非寄宿制学校 * 是否按600：1配备专职卫生专业技术人员 不足600人的非寄宿制学校是否配备专兼职保健老师 * 城市普通中小学、农村中心小学和普通中学是否设卫生室 卫生技术人员或专兼职保健教师配置 学校是否设有传染病疫情报告员（要求本校在编正式人员） * 卫生管理及制度建设情况 主要制度 本学期是否有传染病防控工作工作计划 健康教育是否纳入年度教学计划 * 是否有学校传染病突发事件防控工作应急预案 * 学生健康管理制度 传染病疫情报告制度 * 学生因病缺勤与病因追查登记制度； 中小学校晨检制度 小学新生入学预防接种证查验制度 学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度 本年度是否对学生进行体检 学生健康管理体检机构是否有持有《医疗机构执业许可证》（见复印件） 是否建立学生健康档案（抽查2-3个新生班级） * 制度落实情况 体检机构是否提供的学生健康状况群体评价及健康指导建议 对有健康问题学生是否有对家长的反馈报告 接种证查验制制度落 实情况 传染病疫情报告制度落实情况 度落实情况 是否进行查验 （查记录） * 是否对无证学生进行补种（查记录） 对漏种学生进行补种（查记录） 检查传染病疫情报告登记册或报告卡 询问疫情报告员相关报告知识： 1、疫情报告管理方式 2、 应报告的疫情信息 3、报告时限等 是否执行中小学校晨检制度 （询问学生、抽查班级的记录） * 是否执行学生因病缺勤与病因追查登记制度 （同上 ） * 是否执行学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度（询问、查记录） 校卫生所、医务室 医师执业证书（抽查1-2名） 一次性使用的注射器是否有重复使用现象 传染病疫情报告制度落实情况（检查门诊日志、传染病报告登记册等） 是 是 是 有 有 是 否 否 否 无 无 否 校方陪同检查人员： 卫生监督员： 年 月 日
注：有“*”的项目为卫生部要求检查项目
附件4： 2012年中小学教学环境卫生监测现场记录表
学校： 被监督教室： 年级 班； 朝向： ；位置： ；班主任：
检 查 内 容 教室人均面积 （㎡/人） 教室学生数 教室面积 人均面积 实测值 桌面高 CM／号 是 是 否 否 合 格 座椅高CM／号 是 是 否 否 合 格 学生身高范围 高度 173～ 165～179 型号 1号 2号 测值 合 格 --- --- 是 是 是 --- --- 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 -- --- 否 否 否 --- --- 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 标 准 和 要 求 小学＞1.15㎡/人；中学＞1.22㎡/人 人均面积 ﹦教室学生数／教室面积 单侧采光时光线应学生座位的左侧射入 无色透明，不应有遮挡物 课桌面采光系数＞1.5% 采光系数（%）﹦室内照度／室外平均照度×100% 黑板面反射系数为15～20% 反射系数 = 反射照度 / 入射照度 × 100% 小学0.8～0.9 m，中学1 ～1.1 m 黑板灯管不少于40W×2支 不应有因黑板本身产生的眩光。 灯具距课桌面最低悬挂高度1.7～1.9m 灯管长轴应垂直于黑板 应采用控照式（有灯伞）灯具 应及时更换损坏或不能正常使用的灯具 照明灯管不少于40W×9支 ≥300 lux ≤50分贝 ﹤0.15％ ≥2 m 小学≥0.85m，中学≥0.90m ≥30° 教室课桌椅型号不少于两种 标准值（高度单位：CM） 桌面高 高度 76 73 型号 1号 2号 座面高 高度 44 42 型号 1号 2号 单侧采光光线从学生座位左侧射入（缺项） 玻璃颜色及是否有遮挡 课桌面采光系数*（%） 室外照度均数 室内照度 课桌面采光系数（%） 黑板面反射系数（%） 黑 板 黑板下沿距讲台垂直高度 cm 黑板前局部照明灯（支） 黑板的表面是否有眩光 灯桌间距 灯管装教 室 照 明（lux） 设 灯管长轴垂直黑板 控照式灯 损坏或不能正常使用的灯（支） 照明灯管安装数 课桌表面平均照度 噪 声（分贝） 室内二氧化碳（%） 桌椅布置 编号 1 2 首排课桌前沿与黑板水平距离（cm） 课桌椅排距（填最小排距） 首排边座学生与黑板远端成的水平视角 教室课桌椅型号是否配置合格 学生 姓 名 实 测 值 身高 CM／号
2012年学校卫生表格1-6 - 图文
