中医妇科学 - 复习重点

4、外伤 ? ? ? ?

妇科证候：孕期跌仆闪挫后阴道少量下血，色红，或腰痛，小腹痛、下坠。

舌脉： 脉滑无力

治则：益气养血，固肾安胎。

方药：加味圣愈汤加菟丝子、桑寄生。

四物汤加人参、黄芪、杜仲、续断、砂仁

凡妊娠12周内，胚胎自然殒堕者，称为“堕胎”

妊娠12~28周内，胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”，亦称“半产”。 相关西医：早期流产，晚期流产或早产等。 特点： 胎不成活，自然殒堕。

<12周称堕胎，12~28周称小产。

>28周而<37周称早产

主要病机：冲任损伤，胎结不实，胎元不固，终致殒堕离胞而下。 可由胎漏胎动不安发展而来，亦可直接发生。 诊断：

病史：停经史，早孕反应，或胎漏、胎动不安病史，或妊娠期热病史、外伤史。 临床表现：阴道流血和腹痛。

检查：重点妇科检查； B超、血分析、HCG等辅助。 治疗原则：下胎益母。

若阴血暴下，气随血脱则应益气固脱，输血、补液。 胎堕难留或胎堕不全必须尽快终止妊娠。 胎堕完全则调养气血以善其后。 辩证论治 1.胎动欲堕

主证：妊娠早期，阴道出血逐渐增多，色红有块，小腹坠胀疼痛，或妊娠中晚期（3-7个月），小腹疼痛，阵阵紧逼，会阴逼胀下坠，或有羊水溢出，继而阴道下血量多。 兼证：或伴心悸气短，面色苍白，头晕目眩。

舌脉：舌质正常或紫黯，舌边尖有瘀点，脉滑，或涩。 治法：祛瘀下胎

方药：脱花煎加益母草 或生化汤加益母草 脱花煎：当归 川芎 肉桂 牛膝 红花 车前子 生化汤：当归 川芎 桃仁 炮姜 炙甘草 2.胎堕不全

主证：胎殒之后，尚有部分组织残留于子宫，阴道流血不止，甚至大量出血，腹痛阵阵紧逼。 舌脉：舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。 治法：活血化瘀，佐以益气。

方药：脱花煎加人参、益母草、炒蒲黄

胎死不下

一经确诊，立即下胎益母。中西医结合、药物与手术结合 1 气血虚弱——救母丹 2 瘀血阻滞——脱花煎

3 脾虚湿阻——平胃散＋芒硝

手术：子宫＜12孕周，行刮宫术；

子宫＞12孕周，行引产术

若有凝血机制障碍，应纠正后再下胎。

凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为滑胎，又称数堕胎

主要机理：母体冲任损伤；胎元不健。

滑胎之病主要责之于肾虚，气血亏虚，并且可因多次堕胎，重伤肾气和冲任，肾益虚。 1?肾虚（一）肾气不足

主证：屡孕屡堕或应期而堕；孕后腰酸膝软，头晕耳鸣，夜尿频多，面色晦暗， 舌脉舌质淡，苔薄白,脉细滑尺脉沉弱 治法：补肾健脾，调理冲任。 方药：补肾固冲丸或安奠二仙汤

菟丝子、川断、巴戟天、杜仲、当归、熟地、鹿角霜、枸杞子、阿胶、党参、白术、大枣、砂仁 （二）肾阳亏虚

主证：屡孕屡堕；腰酸膝软，甚至腰痛如折，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多，大便溏薄； 舌脉:舌淡，苔薄润，脉沉迟或沉弱

治法：温补肾阳，固冲安胎。

方药：肾气丸去泽泻，加菟丝子，杜仲，白术。

干地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、附子、桂枝

（三）肾精亏虚

主证：屡孕屡堕；腰酸膝软，或足跟痛，头晕耳鸣，手足心热，两颧潮红，大便秘结； 舌脉:舌红，少苔，脉细数。 治法：补肾填精，固冲安胎。 方药：育阴汤。

熟地黄、白芍、续断、桑寄生、杜仲、山茱萸、山药、海螵蛸、龟甲、牡蛎、阿胶 2?气血两虚

? 主证：屡孕屡堕；头晕目眩，神疲乏力，面色晄白，心悸气短； ? ? ?

舌脉:舌质淡，苔薄白，脉细弱 治法： 益气养血，固冲安胎 方药：泰山磐石散

? 药物：八珍汤去茯苓加续断、 黄芪、黄芩、砂仁、糯米 3?血瘀 ? ?

主证：素有癥痼，孕后屡孕屡堕；肌肤无华； 舌脉:舌质紫黯或有瘀斑，脉弦滑或涩。

治法： 祛瘀消癥，固冲安胎 方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸。

受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不同。 实—宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。 虚—先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。 病机本质：少腹血瘀实证

异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀为主。 非手术治疗的关键： 1.及早诊断；

2.杀胚。可参考HCG、B超等动态观察疗效。 诊断要点

1.病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。 2.临床表现：未破损前可无明显症状。

破损者多有停经、下腹痛、不规则 阴道流血三大症状（甚至晕厥）。 3.检查：全身/下腹。

妇检：未破损前/已破损后。

辅查：血／尿HCG、血分析、 B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。 宫外孕Ⅰ号方与Ⅱ号方区别：

宫外孕Ⅰ号方：丹参、赤芍 活血化瘀；桃仁 破血逐瘀

Ⅱ号方：在Ⅰ号方的基础上，加用三菱、莪术，意在加强活血化瘀之功。 未破损期

1.胎元阻络证——宫外孕Ⅰ号方加天花粉、紫草、蜈蚣 2.胎瘀阻滞证——宫外孕Ⅱ号方加三七、九香虫、水蛭 已破损期

1.气血亏脱证——四物汤

2.气虚血瘀证——宫外孕Ⅰ号方加党参、黄芪、当归

3.瘀结成癥证——宫外孕Ⅱ号方 加 乳香、没药、当归尾、川芎

妊娠中晚期，孕妇出现肢体面目肿胀者称“子肿”，又称“妊娠肿胀”。 子肿的主要机理：脾肾阳虚，水湿不化。或气滞湿停。 主要分为：脾虚，肾虚，气滞。 检查：双下肢对称性水肿。 辨证要点：

辨水病和气病：

病在有形之水，若皮薄，色白光亮、按之凹陷即时难起； 病在无形之气，皮厚而色不变，随按随起。 辨病在脏腑：

在脾：四肢面目浮肿，皮薄光亮，伴脾虚证； 在肾：面浮肢肿，下肢尤甚，伴肾虚证。 治则：治病与安胎并举

治法：运化水湿，佐以安胎慎用温燥、寒凉、峻下、滑利之品。

1 脾虚主症：妊娠数月，四肢面目浮肿或遍及全身，皮薄光亮，按之凹陷不起+脾阳虚证（面色咣白无华，神疲气短懒言，口淡而腻，脘腹胀满，食欲不振，小便短少，大便溏薄）+舌淡体胖，边有齿印，苔白润而腻，脉缓滑 。 治法：健脾利水。

方药：白术散或健脾利水汤。

白术散：白术 茯苓 生姜皮 大腹皮 陈皮 加减：加黄芪 砂仁

水肿明显、小便少加猪苓 泽泻 防己

2 肾虚主症：妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按之如泥+肾阳虚证（腰酸乏力，下肢逆冷，小便不利） + 。舌淡，苔白润，脉沉迟。 治法：补肾温阳，化气行水。

典型表现：停经后一侧下腹痛，伴阴道流血。

方药：真武汤或肾气丸。

真武汤：附子 白术 茯苓 白芍 生姜3 气滞主症：妊娠三四月后，肢体肿胀，始于两足，渐延于腿，皮色不变，随按随起， +气滞证（胸闷胁胀，头晕胀痛） +苔薄腻，脉弦滑。 治法：理气行滞，除湿消肿

方药：天仙藤散或正气天香散。

天仙藤散：天仙藤 香附 陈皮 甘草 乌药 紫苏叶 生姜 木瓜

妊娠期出现以头晕目眩，状若眩冒为主证，甚或眩晕欲厥，称为“妊娠眩晕”，也称“子晕”。 妊娠眩晕往往是妊娠痫证的先兆，要引起重视！ 本病以眩晕为主证，实质因孕而虚，属本虚标实证。 病机特点：肝阳上亢； 治疗大法：育阴潜阳。

1、阴虚肝旺——杞菊地黄丸加石决明、龟甲、钩藤、白蒺藜、天麻 2、脾虚肝旺——半夏白术天麻汤+钩藤、丹参。 3、气血虚弱——八珍汤加首乌、钩藤 、石决明。 终止妊娠指征

1 先兆子痫经积极治疗24~48小时无明显好转

2 先兆子痫经治疗好转，胎龄＞36周

3 先兆子痫胎龄＜36周，检查提示胎盘功能减退，而胎儿已成熟 4 子痫控制后6~12小时

妊娠晚期或临产时或新产后，突然发生眩晕倒仆，昏不知人，双目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒，醒复发，甚或昏迷不醒者，称为：子痫，也称“子冒”、“妊娠痫证” 。 检查：血压≥140/90mmHg 紧急处理——硫酸镁

用法：首次25%硫酸镁20ml+25%葡萄糖液20ml缓慢静注（10分钟以上） 接着用25%硫酸镁60ml加入葡萄糖1000ml静滴，速度为1g/小时。 一天的用量在15~20g

用药前或用药过程中注意事项：

1 定时检查膝反射，膝反射必须存在 2 呼吸次数≥16次/分钟

3 尿量≥25ml/小时或≥400~600ml/24小时 4 备解毒药10%葡萄糖酸钙10ml

产后病

三病：指产后痉病、郁冒、大便难 三冲：指败血上冲，冲心、冲肺、冲胃

三急：呕吐、泄泻、多汗

产褥期：指产妇分娩后，除乳腺外，全身各器官恢复或接近 至孕前状态的一段时期，称产后，也称“产褥期”，一般约需6周。

产后病病因病机：①亡血伤津，元气亏损，虚火易动 ②瘀血内阻，败血妄行 ③饮食劳倦，外邪所伤。 产后的病机特点：多虚多瘀 ? 产后病的诊断——三审

1.先审小腹痛与不痛，以辨有无恶露停滞；

2.次审大便通与不通，以验津液之盛衰；

3.再审乳汁行与不行及饮食多少，以察胃气之强弱。

? 产后用药三禁：禁 大汗以防亡阳；禁 峻下以防亡阴；禁 通利小便以防亡津液。 ? 产后病治疗原则：勿拘于产后，亦无忘于产后 ? 临产六字诀：睡，忍痛，慢临盆

产后血晕

产妇分娩后突然头晕眼花，不能起坐，或心胸满闷，恶心呕吐，痰涌气急，心烦不安，甚则神昏口噤，不省人事，称为“产后血晕”

病因病机：虚者：阴血暴亡，心神失守 实者：瘀血攻心，扰乱心神 紧急处理

治疗原则：急则治其标，缓则治其本

针对出血原因迅速止血，补充血容量，抗休克，预防并发症和预防感染。辨证论治:辨虚实，分脱证、闭证。虚者为脱，实者为闭。

治则：救脱开闭

治法：虚者益气固脱，实者行血逐瘀。针对病因治疗 血虚气脱:参附汤/瘀阻气闭：夺命散加当归

产后痉病

产褥期内，突然发生四肢抽搐，项背强直，甚则口噤不开，角弓反张者。 病因病机：亡血伤津、筋脉失养或感染邪毒、直窜经络

辨证论治：

阴血亏虚证，治宜育阴养血，柔肝熄风，方用三甲复脉汤加天麻、钩藤、石菖蒲；

感染邪毒证，治宜解毒镇痉，理血祛风，方选玉真散加白芍、蜈蚣。病情严重者，须中西医结合抢救。

产后发热

产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其它症状者。 辨证论治：热型、 腹痛、恶露

治疗原则：以调气血和营卫为主，危急重证须中西医结合抢救 辨证论治：发热兴致，恶露性质，腹痛性质

1.感染邪毒（卫气营血传变规律）：产后高热，腹痛拒按，恶露臭秽——五味消毒饮++失笑散 2.外感证：发热恶寒，身痛流涕——荆防四物汤（荆芥、防风、生地、当归、川芎、白芍）

3.血虚证：低热不退，腹痛绵绵，恶露量少，色淡质稀——八珍汤

4.血瘀证：寒热时作，腹痛拒按，恶露量少，色紫暗有血块——生化汤（当归、川芎、桃仁、炮姜、甘草）

产后恶露不绝

产后血性恶露持续3周以上，仍淋沥不尽。

首见于《金匮要略?妇人产后病脉证治》

恶露：指胎儿、胎盘分娩出后，胞宫中遗留的余血浊液，随胞宫缩复而逐渐排出，总量约为250～500ml 病因病机：冲任失固气血运行失常

症候：产后血性恶露日久不尽，量或多或少，色淡红、暗红或紫红，或有恶臭味，可伴全身症状如神疲懒言、气短乏力、小腹空坠；或伴小腹疼痛拒按。出血多可伴贫血，严重可晕厥。 辨证论治：恶露的量色质气味

治疗原则：虚者补之、热者清之、瘀者攻之。补虚不留瘀，祛瘀不伤正。必要时中西医结合。