辨月经:
先期、量多、色淡、质稀――气虚 先期、量少、色鲜、质稠――阴虚 先期、量多、色深、质稠――血热 后期、量少、色黯、有块――血寒 后期、量少、色淡、质稀――血虚 先后不定期、色淡黯、质稀――肾虚
先后不定期、量少或多、色紫、有块――肝郁气滞 量多或少,色黯、有块――血瘀
治则:重在治本以调经。治本:消除病因,平衡阴阳。调经: 通过治疗使月经恢复正常。调经之法,重在补肾疏肝健脾,调理气血,冲任。
月经先期:月经周期提前7天以上,15天以内,,连续两个周期以上者。又称经期超前、经行先期、经早、经水不及期。相当西医功能失调性子宫出血和盆腔炎等出现的月经提前。
病因病机:气虚和血热。气虚则统摄无权,冲任不固;血热则热伏冲任,伤及子宫,血海不宁
鉴别:经间期出血:发生在月经周期第12-16天,出血量较少,或表现为透明粘稠的白带中夹有血丝,出血持续数小时或2-7天自行停止。
治则:重在调整月经周期,使之恢复正常;或补或清。 证治:
1. 血热证之阳盛实热
妇科证候:经来先期,量多,色深红或紫红质粘稠。全身证候:阳盛实热证候。舌红,苔黄,脉数或滑数。 治法:清热凉血调经。 方药:清经散。(清经散凉血调经,丹地芍熟蒿柏苓。) 2. 血热证之肝郁血热
妇科证候:月经提前,量或多或少,色深红或紫红,质稠,经行不畅,或有块。全身证候:肝郁血热证候。舌红,苔薄黄,脉弦数。
治法:疏肝清热,凉血调经。方药:丹栀逍遥散。
3. 血热证之阴虚血热
妇科证候:经来先期,量少或量多,色红质稠。全身证候:阴虚血热证候。舌红,苔少,脉细数。治法:养阴清热调经。方药:两地汤(两地胶芍麦玄参,养阴清热又调经)
4. 气虚证
妇科证候:经行提前,经血量多,色淡红,质清稀。全身证候:脾气虚证候。舌淡红,苔薄白,脉细弱。治法:补脾益气,摄血调经。方药:补中益气汤。
经早气虚补脾肾,血热虚证用两地,实证阳盛清经散,肝郁逍遥加丹栀。
月经过多:月经量明显增多,或每次经行总量超过80ml,在一定时间内能自然停止,且连续2个周期或以上。可伴有月经提前或推后,但尚有一定周期。可引起继发性贫血。
病因病机:冲任不固,经血失于制约
鉴别:崩漏:在大量出血时的症状与月经过多相似,但崩漏的出血无周期性,同时伴有出血时间长,淋漓日久不能自止。
治则:经期辨证止血固冲为主,平时辨证治本(益气,清热,养阴,化瘀)。慎用温燥动血之品。
证治:气虚――妇科证候:经行量多,色淡红,质清稀。全身证候:脾气虚证候。舌淡,苔薄,脉细弱.治法:补气摄血固冲。方药:举元煎(参芪术升草)
血热――妇科证候:经行量多,色鲜红或深红,质粘稠,或有小血块。全身证候:血热证候舌红,苔黄,脉滑
数。治法:清热凉血,固冲止血。方药:保阴煎
血瘀――妇科证候:经行量多,色紫黯,有血块。全身证候:血瘀证候。舌紫黯或有瘀点,苔薄,脉涩。治法:活血化瘀止血。方药:失笑散加益母草、三七、茜草
经期延长:每次月经持续时间达7天以上,但一般在15天内能自然停止,月经尚有一定的周期,可伴有月经过多。最早记载于《诸病源候论》,称为“月水不断”。
西医:黄体萎缩不全的排卵型功血、子宫内膜炎、宫内节育环等导致的经期延长。
病因病机:冲任不固,血海不宁,经血失于制约
治则:调经止血,缩短经期。治疗从止血着手,具体有活血化瘀,或清热凉血、或补气摄血。
证治:血瘀型――妇科证候:经行时间延长,经行涩滞不畅,经色紫暗有块。全身证候:血瘀证候。治法:活血化瘀,止血调经。方药:桃红四物汤合失笑散
血热型――妇科证候:经行时间延长,量不多、色鲜红或紫红,质稠。全身证候:阴虚血热证候。治法:滋阴养血,清热调经。方药:固经丸
气虚型――妇科证候:经期持续时间延长,量多,色淡红质清稀。全身证候:脾气虚证候。治法:补气健脾,止血调经。方药:归脾汤加乌贼骨、棕榈炭、仙鹤草
月经后期:月经周期错后7天以上,6个月以内,可伴有经量或经期的异常。 特点:月经周期超过35天以上,在6个月以内。可伴有经期或经量的异常。伴月经过少,常可发展为闭经。 病因病机:有虚有实,虚者有肾虚血虚,实者有血寒气滞痰湿。
治则:以调整周期为主:虚者补之,实者泻之,寒者温之,痰者化之,滞者行之。
证治:血寒证――妇科证候:经期错后,量少,经色紫黯有块,小腹冷痛,畏寒肢冷,小便清长。舌黯苔白,脉沉紧或沉迟。 全身证候:实寒证候。治法:温经散寒,行血调经。方药:温经汤。妇人良方温经汤,人参芎归桂通阳;芍药甘草缓急痛,莪丹牛膝引血良。
肾虚――妇科证候:经期错后,量少,色淡黯,质清稀,或带下清稀。全身证候:肾虚证候。舌淡黯,苔薄白,脉沉细。治法:补肾助阳,养血调经。方药:温胞饮加当归、川芎
血虚――妇科证候:经期错后,量少,色淡质稀,或小腹空痛。全身证候;血虚证候。舌淡,苔薄,脉细无力。治法:补血填精,益气调经。方药:大补元煎
气滞――妇科证候:经期错后,量 少,经色黯红或有血块,小腹胀痛。全身证候:肝郁气滞证候。舌苔正常,脉弦。治法:开郁行气,和血调经。方药:加味乌药汤加当归、川芎。
痰湿――妇科证候:经期错后,量 少,色淡质粘,带下量多,心悸气短。全身证候:痰湿证候。舌淡胖,苔白腻,脉滑。治法:燥湿化痰,健脾调经。方药:六君子加归芎汤
月经过少:月经周期规律,经量明显减少(﹤30ml)或经行时间缩短至1-2天,经血量亦少,甚至点滴即止者。脉经最早论述“经水少”。西医的幼稚子宫、长期服用避孕药或刮宫等致。 鉴别:激经:部分妇女在早期妊娠期间仍每月按时少量行经,称为激经。可见于月经规律者,可有早孕反应,妊娠试验和B超检查有助鉴别。
治则:重在养血行血调经。虚证——补肾养血调经。实证——疏通经脉,祛瘀化痰。
证治:血虚――经量少,色淡质稀。血虚证候。治法:养血调经。方药:滋血汤(滋血四物汤,参芪淮山茯) 肾虚――经量少,色淡黯、质稀。肾气、肾阳虚证候。治法:补肾填精,养血调经。方药:归肾丸-归肾补肾填精菟,茯山仲地归茱枸
血瘀――经量少,色黯或黑,或有血块。血瘀证候。治法:活血化瘀,养血调经。方药:桃红四物汤 痰湿――经量少,色淡红,质粘腻或夹杂粘液。痰湿证候。治法:燥湿化痰,理气调经。方药:二陈加芎归汤
经间期出血:在两次月经中间,出现周期性的阴道少量出血者。特点:阴道流血发生在经间期,即氤氲之时,且量少,一般1-2天即自止。相当于西医的排卵期出血。 妇检:宫颈粘液透明呈拉丝状夹血丝。
治则:平衡阴阳,促进阴阳的顺利转化。治法:以滋肾养血为主,热者清之,湿者除之,瘀者化之。
肾阴虚――经间期出血,量少,色鲜红,无血块。肾阴虚证候。治法:滋肾养阴,固冲止血。方药:两地汤合二至丸。阴损及阳,阴阳两虚时—大补元煎
湿热――经间期出血,量或多或少,色深 红,质粘腻,无血块,或赤带。湿热证候。治法:清利湿热。方药:清肝止淋汤去阿胶红枣,加茯苓小蓟
血瘀――经间期出血,量或多或少,色紫黑,少腹两侧胀痛或刺痛。血瘀证候。治法:化瘀止血。方药:逐瘀止血汤
崩漏是指经血非时暴下不止,或淋漓不尽,前者为“崩中”,后者为“漏下”。 由于崩与漏二者常相互转化,故概称崩漏。是月经周期,经期,经量严重紊乱的月经病。出血量多,来势汹涌—崩;出血量少,淋漓日久—漏
病因病机-病因为虚,热,瘀。病机是劳伤血气,脏腑损伤,血海蓄溢失常,冲任不固,不能约制经血。崩漏之本在肾,病位在冲任,变化在气血.
检查:主要是排除性诊断
妇科检查1、经病出血----子宫、附件无明显器质性病变。2、癥瘕出血---可发现生殖器官的器质性病变。3、炎症出血---子宫肌炎等。
实验室检查 1、卵巢功能测定---经病出血 2、血液分析、ESR等---炎症出血 3、AFP、CEA、CA125、EMAb等测定---癥瘕出血4、B超、CT、MRI、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜组织检查
鉴别见P83表。
治则:按病情缓急、轻重、出血多少、久暂,“急则治其标,缓则治其本”。治崩三法:塞流-止血,澄源-求因,复旧-固本
塞流-止血,补气摄血止崩,温阳止崩,滋阴固气止崩,祛瘀止崩,针灸止血,西药或手术止血。澄源-求因治本。出血势缓者辨证治疗。复旧-调经善后。调理肾肝脾,恢复正常周期 证治:
血热证1.虚热证――经来无期,量少淋漓不尽或量多势急,血色鲜红;虚热证。舌红苔黄脉细数。治法:养阴清热,止血调经。方药:加减一阴煎合生脉散
2. 实热证――经来无期,经血突然暴崩如注,或淋漓日久难止,血色深红,质稠; 实热证,舌红苔黄,脉滑数 。治法:清热凉血,止血调经。方药:清热固经汤
肾虚证1. 肾阴虚证――经乱无期,出血量少淋漓累月不止,或停闭数月后又突然暴崩下血,经色鲜红,质稍稠。 肾阴虚证。舌红苔少脉细数。治法:滋肾益阴,固冲止血。方药:左归丸合二至丸
2. 肾阳虚证――经乱无期,出血量多或淋漓不尽,或停经数月后又暴下不止。血色淡红或淡黯质稀,肾阳虚证,舌淡苔薄白,脉沉细。治法:温肾固冲,止血调经。方药:右归丸去肉桂加补骨脂仙灵脾
脾虚证――经血非时暴下不止,或淋漓日久不尽,血色淡,质清稀;脾虚证;舌淡苔薄白,脉弱或沉细。治法:补气升阳,止血调经。方药:举元煎合安冲汤
血瘀证――经血非时而下,量时多时少,时出时止,或淋漓不断,或停闭数月又突然崩中,继之漏下。经色暗有血块;或有小腹疼痛;舌紫暗,苔薄白,脉涩。治法:活血化瘀,止血调经。方药:桃红四物汤加三七茜草炭炒薄黄。
闭经:女子年满16周岁,但月经从未来潮,或正常月经发生后又闭止6个月以上,或根据自身月经周期计算停经3个周期以上者,称为闭经。原发性闭经:年满16岁,月经从未来潮者。继发性闭经:正常月经发生后出现月经停止6个月以上,或根据自身月经周期计算停经3个周期以上者。生理性闭经:妊娠期,哺
乳期,进入更年期后,少女初潮后1-2年内,偶尔停闭不行,无其它不适者。隐经:玉门闭锁(处女膜闭锁)或阴道横隔以致经血潴留者。
病机:虚:肝肾不足;气血亏虚;阴虚血燥。实:血瘀气滞;痰湿阻滞。
体征:原发性闭经者可有生殖器官发育异常;继发性闭经者多数为功能性病变;应注意身高、体重、第二性征发育情况,乳房、甲状腺以及毛发的情况,智力发育情况等。
按闭经严重程度分类
I度闭经:子宫内膜已受一定量的雌激素作用,用孕激素后有撤退性子宫出血,提示卵巢具有分泌雌激素功能。
II度闭经:子宫内膜未受雌激素影响,用孕激素后不出现撤退性子宫出血,提示卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止。
孕激素试验:停药后有撤退流血,I度闭经;停药后无撤退性流血:①II度闭经,内源性雌激素水平低落;②子宫病变所致闭经。
治则:虚-补而通之:补肾、健脾、养血等滋其化源,充养冲任血海。实-泻而通之:活血、理气、化痰等疏通冲任血海。
注意(1)他病致经闭者,先治他病(2)闭经虚多实少,忌盲目破血通经(3)时时顾护阴血,用药不可过于辛温香燥(4)常须辨证与辨病结合论治(5)调周促排卵,不可经行即停药,可选用中药周期疗法。 证治:肝肾不足――年逾16岁尚未行经或月经周期延后量少,渐至闭经带下甚少,甚则全无,阴部干涩。 肝肾虚损证候。舌淡苔薄脉沉细弱。治法:补肾养肝调经。 方药:归肾丸
气血虚弱――月经后期量少,经色淡而质薄,继而停闭不行。 气血亏虚证候。舌淡苔少或薄白脉沉缓或虚数。治法:补气养血调经。方药:人参养荣汤;因思虑过度营阴暗耗者—柏子仁丸
阴虚血燥――月经后期量少,渐至闭经。阴虚血燥证候。舌红苔少,脉细数无力。治法:养阴清热调经。方药:加减—阴煎
气滞血瘀――月经周期先后不定,量少,渐至闭经,或骤然停闭。气滞血瘀证候。舌黯苔薄白脉沉弦。治法:理气活血,祛瘀通经。方药:血府逐瘀汤
痰湿阻滞――月经延后渐至闭经,带下量多、色白、质粘。痰湿证候。舌淡苔白腻脉滑。治法:祛痰除湿,活血通经。方药:苍附导痰丸(《叶天士女科诊治秘方》)合佛手散
痛经是指妇女在经行前后或经行期间出现周期性下腹疼痛,或痛引腰骶,伴恶心呕吐、腰酸及其他不适,甚者可致昏厥者。经前或经后第一、第二天,小腹轻微胀痛,不影响工作、生活者不属病态。特点:1.发生在经期或经行前后数天内;2.小腹疼痛,可伴腰痛、腰骶坠痛等3.周期性发作,经后自然缓解。
原发性痛经:是指生殖器官无器质性病变的痛经。
继发性痛经:是指由生殖器官器质性病变相关的痛经,如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等引起的痛经。
病因病机:不通则痛,不荣则痛
鉴别:继发性痛经:1.继发于盆腔炎——多数为平时小腹胀痛,经前、经时加剧。2.继发于子宫内膜异位症与子宫腺病——典型病例以渐进性痛经为特点。妇科检查、B超、腹腔镜、MRI、CT可助鉴别。 异位妊娠-当痛经同时伴有月经后期时,则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。
异位妊娠多有停经史,有妊娠临床表现,B超检查宫腔内未见孕囊,HCG阳性。异位妊娠破裂或流产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液;内出血严重时,患者有晕厥、休克和血色素下降。痛经虽有小腹痛及阴道流血,但无妊娠临床表现。
与黄体破裂的腹痛-黄体多发生在经前即黄体期晚期,若伴有阴道出血时易与痛经混淆。黄体破裂多突然发生下腹疼痛,呈绞痛样;妇科检查时一侧附件有压痛,B超可见一侧附件有低无声区,后穹窿穿刺可抽出不凝血;必要时可行MRI 、CT检查。
胎动不安-胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时,应与痛经伴月经后期相鉴别。胎动不安有停经史和妊娠临
床表现,小腹痛轻、阴道出血量少于经量,可有腰酸、小腹下坠感。HCG阳性;B超检查可见孕囊在宫腔内,胚胎发育与停经天数相符。痛经的腹痛较明显,出血量较多如月经量,且无妊娠临床表现。
堕胎小产-堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现,小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧,阴道出血量由少渐增多,可见胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞;或胚胎排出后,子宫大小接近正常。痛经无妊娠临床表现。
肠痈腹痛相-正值经期急性发作的肠痈腹痛,可与痛经混淆。肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛,可伴有发热、白细胞增高,麦氏点压痛、反跳痛。妇科检查、血液分析等可作鉴别。
辨虚实:经前或经行初期疼痛多属实证;月经将净或经后疼痛多属虚证。疼痛剧烈,拒按属实;隐隐作痛,坠痛,喜按属虚。
痛在少腹一侧或双侧多属气滞,病在肝;痛连腰骶病多在肾。
治则:调理冲任胞宫气血。经期调血止痛以治标,迅速缓解消除疼痛;平时辨证求因而治本。
气滞血瘀-经前、经期少腹胀痛,拒按。经量或多或少,经血有块,块下痛减,舌黯瘀斑苔薄白脉弦。治法:理气行滞祛瘀止痛。方药:膈下逐瘀汤
寒湿凝滞-经行小腹冷痛,喜热,经量少,色紫暗有块伴形寒肢冷,小便清长。苔白脉细或沉紧。治法:湿经散寒除湿,化瘀止痛。方药:少腹逐瘀汤加苍术茯苓。
阳虚内寒-经期或经后小腹冷痛,喜按,得热则舒,经量少色暗淡,舌淡胖苔白润脉沉。治法:温经扶阳,暖宫止痛。方药:金匮温经汤加附子艾叶小茴香
湿热瘀阻-平时小腹隐痛,下腹结块,经期加重,灼痛难忍,拒按,得热痛增,月经量多,色深红质粘,带下量多色黄质稠味臭或伴低热绵绵,舌质紫黯或红,舌黄腻瘀点苔黄脉数。治法:清热除湿化瘀止痛。方药:清热调血汤加红藤苡仁败酱草
气血虚弱-经期或经后小腹隐隐作痛,空坠感,喜按喜温,经量少色淡质薄,舌淡脉细无力。治法:益气养血,调经止痛。方药:圣愈汤去生地加白芍香附元胡
肝肾亏损-经行或经后小腹绵绵痛,经量少色淡暗质薄,舌淡苔薄脉沉细。治法:益肾养肝 缓急止痛。方药:调肝汤。
月经前后诸证:女性每值经期或月经前后出现某些症状,如乳房胀痛、头痛、身痛、肿胀、泄泻、口舌糜烂、吐血衄血、粉刺、情志异常、烦躁易怒、失眠等症状,严重者影响工作和生活质量者,称为“月经前后诸证”,又称“经行前后诸证”。
特点:经前,经期发病,经净自然缓解,下次月经重现。1 症状多发生于经前2-5天或1-2周出现,月经来潮后症状即减轻消失。2 症状可单独出现,也可三两证同见。3 发病率30%-40%。城市妇女及脑力劳动者多见,多见于性情急躁女子,开朗型妇女发病率最低,内向型介于二者之间。
病因病机:肝郁气滞:经行乳胀、经行肿胀;阴虚:经行头痛、经行吐衄;血虚:经行头痛、风疹;脾虚/肾虚:经行肿胀、经行泄泻;血瘀:经行头痛、经行身痛;痰浊:经行头痛、经行眩晕、粉刺;火热:经行吐衄、口舌糜烂;风热:经行风疹、粉刺
经行乳房胀痛:肝气郁结-经前乳房或乳头胀痒痛甚至不能触衣,经行不畅,胸闷胁胀,时叹息。舌红苔薄脉弦。治法:舒肝理气,和胃通络。方药:柴胡疏肝散加麦芽橘叶川楝子
肝肾阴虚证-经行或经后两乳房作胀作痛,咽干口燥,五心烦热;经量少色淡;舌淡或舌红少苔脉细数。治法:滋肾益阴,疏肝止痛。方药:一贯煎加麦芽鸡内金
经行头痛:引经药:前额—阳明经:葛根白芷;头顶—厥阴经:川芎吴茱萸;两侧颞部—少阳经:柴胡蔓荆子;枕后项背—太阳经:羌活、藁本。
阴虚阳亢证-经行头痛或巅顶痛,头晕目眩,经量多色鲜红,烦躁易怒口苦咽干;舌红苔少脉弦细数。治法:滋阴潜阳,平肝止痛。方药:杞菊地黄丸加钩藤石决明
中医妇科学 - 复习重点
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