广元市中医医院内四科
患者焦虑状况评估表-SAS
姓名：
性别：
年龄：
床号：
没有 1 1 1 1 4 1 1 1 4 1 1 1 4 1 1 1 4 1 4 1
住院号：
少有 2 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 3 2
您最近一个星期有以下情况吗？ 1. 觉得比平常容易紧张和着急 2. 无缘无故地感到害怕 3. 容易心里烦乱或觉得惊恐 4. 觉得可能要发疯
5. 觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 6. 手脚发抖打颤
7. 因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 8. 感觉容易衰弱和疲乏
9. 觉得心平气和，并且容易安静地坐着 10. 觉得心跳得很快
11. 因为一阵阵头晕而苦恼
12. 有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 13. 吸气呼气都感到很容易 14. 手脚麻木和刺痛
15. 因为胃痛和消化不良而苦恼 16. 常常要小便
17. 手常常是干燥温暖的 18. 脸红发热
19. 容易入睡并且睡得很好 20. 做噩梦 总分
常有 3 3 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 2 3 2 3
持续 4 4 4 4 1 4 4 4 1 4 4 4 1 4 4 4 1 4 1 4
标准分 （标准分 =总分 X 1.25 ，取整数部分）
患 者： 评估者：
说明： 1. 评定的时间范围，应强调是“现在”或（最近一星期）
，这一时间范围应十分明确地告诉自评者；
时间：
年 月 日
2. 在评定结束时，工作人员应仔细地查一下自评结果，除有特殊情况外，一般应提醒自评者不要漏
评某一项目，也不要在相同一个项目里打两个钩 ( √) 即不要重复评定；
3. 轻度焦虑（ 50~59 分），中度焦虑（ 60~69 分），重度焦虑（≥ 70 分）。
广元市中医医院内四科
患者抑郁状况评估表-SDS
姓名：
性别： 年龄： 床号：
没有 1 4 1 1 4 4 1 1 1 1 4 4 1 4 1 4 4 4 1 4
住院号：
少有 2 3 2 2 3 3 2 2 2 2 3 3 2 3 2 3 3 3 2 3
您最近一个星期有以下情况吗？ 1. 感到情绪沮丧，郁闷 2. 感到早晨心情最好 3. 感觉到想哭 4. 夜间睡眠不好 5. 吃饭像平时一样多 6. 性功能正常 7. 感到体重减轻 8. 为便秘而苦恼 9. 心跳比平时快 10. 无故感到疲劳
11. 头脑像往常一样清楚
12. 做事像平时一样感到不困难 13. 坐卧不安，难以保持平静 14. 对未来感到有希望 15. 比平时更容易激怒
16. 觉得做什么决定都很容易
17. 感到自己是有用的和不可缺少的人 18. 觉得活着有意义
19. 假若自己死了别人会过得更好 20. 仍旧喜欢自己平时喜欢的东西 总分 标准分
常有 3 2 3 3 2 2 3 3 3 3 2 2 3 2 3 2 2 2 3 2
持续 4 1 4 4 1 1 4 4 4 4 1 1 4 1 4 1 1 1 4 1
（标准分 =总分 X 1.25 ，取整数部分）
患 者： 评估者：
时间： 年 月 日
说明： 1. 评定的时间范围，应强调是“现在”或（最近一星期） ，这一时间范围应十分明确地告诉自评者；
2. 在评定结束时，工作人员应仔细地查一下自评结果，除有特殊情况外，一般应提醒自评者不要漏
评某一项目，也不要在相同一个项目里打两个钩 ( √) 即不要重复评定；
3. 轻度抑郁（ 53~62 分），中度抑郁（ 63~72 分），重度抑郁（≥ 73 分）。
住院患者焦虑抑郁问卷
