国家重点保护野生植物出口许可申请表（个人）
（样表）
填表日期： 2017年1月1日
1a.申请人姓名 1d.工作单位 2a.出境口岸 张三 1b.身份证号 ***公司或无业 ****国****口岸 3b.商品名称 （非商品可不填） 110************9 1e.家庭住址 2b.入境口岸 1c.移动电话 139*******9 **省**市*区*街道**号 ****国****口岸 3h.保护级别 3i.上次批号 (审批部门填写) 国家Ⅱ级 无 3c.来源 （生产/购买单位或检验机构） 3a.物种名称 3野生植物信息 冬虫夏草 3e.数量 （原料/商品） （克） 商品 100 3d.类型 3f.单价 （美元） 1 3g植物原料含量（%） 50% ***虫草 **公司 4.用途 ■自用 □科研 □文化交流 5、附件（材料名称） 身份证、采集证、商品说6物品明、科研总金项目书额 等各1份 7申请人保证 8所在地农业行政主管部 本人保证以上信息属实，如有门审核意见 （$） 隐瞒愿意承担相应法律责任。 （盖章） （签字） 年 月 日 年 月 日 9..省级农业行政主管部门审核意见 （盖章） 年 月 日 1.“申请人姓名”应与身份证上姓名一致。 2.“工作单位”填写全称，如无工作则填写“无”。
3.“物种名称”要求一律填写该种（亚种）植物在植物分类学中的中文学名。
4.“保护级别”要求按照国际公约限制、国家重点保护等级划分，依次分为公约限制、国家Ⅰ级、国家Ⅱ级。 5.“来源”应注明该种货物所含野生植物的生产单位、购买单位或检验机构名称。
6.“类型”分为“原料”——物理形态发生改变，化学成分未发生变化的植物全株或其根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“商品”——获取国家市场贸易行政管理机构认定的正式产品。
7.“数量”为野生植物净重量或独立包装商品的重量累计。 8.“单价”为野生植物的单位价格：克/美元。
9.“植物原料”含量指出入境物品为商品或多种原料的混合物时其中每种野生植物的比例，应与商品说明书或检验机构出具的证书内容一致。 10.“上次批号”中应填写上次出口的批文编号。
11.携带多种野生植物时，“野生植物信息”一栏中可自行增加列数，但不得超过10种。 12.“用途”一栏中应选择“自用”、“科研”、“文化交流”。
13.“物品总金额”一栏中均按中国境内口岸价格计算，货币单位为美元，即出境按物品自中国口岸离开日计算，入境按物品到达中国口岸日计算。 14.“申请人保证”一栏中签字应与“申请人姓名”保持一致。
15.“所在地农业行政主管部门”一栏中为申请单位所在地的区、县负责野生植物管理的农业行政主管部门。
国家重点保护野生植物出口许可申请表（单位）
（样表）
填表日期： 2017年1月1日 1a.申请单位名称 1c.联系人姓名 王三 西藏雪山有限公司 1d.单位电话 0891-6888888 1b.申请单位地址 1e.单位传真 西藏拉萨市金珠西路2号 0891-6888886 1f.邮政编码 850000 2a.发货人(中文)西藏雪山有限公司 名 称 (英文)Tibet Snow Mountain CO., LTD. 2. 发 2b.发货人(中文)西藏拉萨市金珠西路2号 地 址 (英文)No. 2, Jinzhu Xilu, Lasa 850000, Tibet 货 2c.发货 (中文)深圳 2d.发货国家(中文)中国 口岸 4. 进 出 口 货 物 (英文)Shenzhen （或地区） (英文)China 4b.保护级别 国家Ⅱ级 国家Ⅱ级 国家Ⅱ级 4a.植物种（或亚种）名称 中文名 冬虫夏草 冬虫夏草 冬虫夏草 贸易 拉丁学名 Cordyceps Sinensis Cordyceps Sinensis Cordyceps Sinensis 3a.收货人(中文)香港昆达国际有限公司 名 称 (英文)Kunda International CO., LTD. Hongkong 3. 收 3b.收货人(中文)九龙弥敦道794-802号，香港 地 址 (英文)794-802 Nathan Road, Kowloon, Hongkong 货 3c.到货 (中文)香港 3d.收货国家(中文)中国 口岸 (英文) Hongkong （或地区） (英文) China 4g.货物单价 （千克） （$/千克） 10 20 15 18500 15000 10500 4h.上次出口 批 号 无 无 2016年第01号 4f.植物原料含量 （%） 100 100 50 4c.来 源 4d.货物类型 4e.货物数量及单位 玛曲县 玛曲县 玛曲县 原料 原料 商品 10千克 20千克 30千克 5.货物出口目的 6.货 物 总 金 额 7.发货或到货日期 8. 附件 营业执照、采集证、出800,000.00（$） 口合同、商品说明、允许进口证明材料等各12017年1月 1 日 份 9. 申请单位负责人签字10.所在地农业行政主管及盖章 部门审核意见 （盖章） （盖章） 年 月 日 年 月 日 11.省级农业行政主管部门审核意见 （盖章） 年 月 日
国家重点保护野生植物出口许可申请表
