西安市人力资源和社会保障局关于调整西安市城镇基本医疗保险定点医疗机构有关结算标准的通知

西安市人力资源和社会保障局关于调整西安市 城镇基本医疗保险定点医疗机构有关结算标准的通知

市人社发〔2014〕320号

各区县人力资源和社会保障局，各开发区人力资源和社会保障部门，各级医疗保险经办机构，各相关定点医疗机构：

按照《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》和《西安市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》等有关规定，结合我市各定点医疗机构近年的住院平均医疗费用情况，同时考虑物价增长等因素，经研究对各定点医疗机构有关结算标准予以调整。现就有关问题通知如下：

一、住院平均医疗费用定额结算标准（见下表）：

定点医疗机构级别（名称） 三级甲等医院（特定） 三级甲等医院 三级乙等医院 二级甲等医院 二级乙等医院 一级医院和社区卫生服务中心 陕西省肿瘤医院 西安市红十字会医院 第四军医大学口腔医院 西安交通大学口腔医院 西安市第八医院 西安市灞桥区十里铺骨科医院 定额结算标准（元） 10000 6700 6000 4100 3300 2600 10000 10000 7500 7500 8200 4000 上表中三级甲等医院（特定）指第四军医大学西京医院、第四军医大学唐都医院、西安交通大学医学院第一附属医院、西安交通大学医学院第二附属医院、陕西省人民医院、西安市中心医院6家医疗机构；住院平均医疗费用定额结算标准是全年标准，执行时间自2014年1月1日起。

二、单病种住院医疗费用限额结算范围及标准（见下表）：

单病种名称 冠状动脉支架置入术 冠状动脉搭桥术 安装（更换）心脏起搏器 每增加一个支架增加20000 50000 26000/单腔，45000/双腔 限额结算标准（元） 1个支架35000， 人工髋关节置换术 人工膝关节置换术 人工心脏瓣膜置换术 脊柱内固定系统手术 脑血管病变介入治疗 心脏射频消融术 胸部肿瘤手术治疗 脑出血手术治疗 恶性肿瘤（含颅内良性肿瘤）手术治疗 重度烧伤治疗 肾移植治疗 肝移植治疗 急性坏死性胰腺炎 急（慢）性白血病及再生障碍性贫血 股骨粗隆间骨折切复内固定术 胫骨平台骨折切复内固定术 主动脉支架置入术 35000/单侧，63000/双侧 40000/单侧，72000/双侧 50000 40000/1套，72000/2套 50000 25000 32000 25000 25000 20000 50000 150000 35000 35000 17000 19000 90000 实行上述单病种住院医疗费用限额结算的医院必须经卫生部门批准资质并向市级医疗保险经办机构备案；具有资质的二级医院在进行以上单病种住院医疗费用结算时，按限额结算标准的80％结算。执行时间自2014年10月1日起。

三、从2014年10月1日起，对陕西省结核病防治院、西安市结核病胸部肿瘤医院以及西安市精神卫生中心、西安市康宁精神病医院、西安阎良精神病医院、西安市安康医院、西安市第九医院新丰精神病院、陕西省新周精神病医院、西安莲湖安定医院等精神病专科医疗机构，实行按项目结算住院医疗费用的办法。 四、从2014年10月1日起，定点医疗机构收治的恶性肿瘤患者单次住院医疗费用超过该院住院平均医疗费用定额结算标准2倍以上的（不含已纳入单病种住院医疗费用限额结算范围的病种），定点医疗机构可向负责其结算工作的医疗保险经办机构提出申请并提供相关资料；经医疗保险经办机构审核，确属治疗必需、符合诊疗规范的，可按2个定额结算住院医疗费用。

五、此次结算标准调整后，各定点医疗机构要严格遵守城镇职工和居民基本医疗保险各项政策规定，切实保证医疗服务质量、规范诊疗，严格控制医疗费用不合理增长；坚决杜绝推诿危重患者或故意收治轻病人以及分解住院次数套取定额等现象的发生，如有违反规定的，一经查实将予以严肃处理。

西安市人力资源和社会保障局 2014年10月9日