年级：年龄：性别：
1、您觉得自信吗？（）
（1）非常自信（2）自信（3）有时不太自信 （4）不自信（5）常常感到自卑
2、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？（ （1）比一般人更有价值（2）当然
（3）好象总觉得没有别人能干（4）没什么价值 3、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？（） （1）知识（2）出身（3）财富 （4）性格（5）外貌（6）其它
4、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？（） （1）成绩不理想（2）不适应宿舍生活（3）经济困难 （4）好朋友对自己的背弃（5）家里不支持自己的学业 （6）家庭变故（7）其它
5、您每个月的生活费用够用吗？（））（1）有剩余（2）基本够用（3）不太够用（4）经常负债6、您业余时间主要做些什么？（）
(1)阅读课外书籍（2）体育运动
（3）帮家里干活（4）娱乐玩耍（5）其他 7、您是否认为自己经常不被关心？（） (1)是(2)不是
8、我觉得大多数人都不可信任（）
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（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是 9、您感到老师或同学歧视您吗？（） (1)常常感到(2)很少感到(3)没有感到 10、您最不喜欢老师哪一种做法？（）
(1)找家长(2)当众批评(3)罚站（4）其他11、您总感觉别的同学穿得比自己好，自己感到不舒服吗？（）(1)是(2)不是(3)偶尔
12、您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活？（） (1)是(2)不是
13、您是否希望在班级中当干部？（） (1)非常希望(2)希望(3)无所谓
14、您学习成绩不够理想的原因是（） (1)自己努力不够(2)学习环境不够好
(3)老师讲课不好(4)自己的学习方法不对（5）其他 15、上课时，您能否集中注意学习？（） (1)能(2)有时能(3)不能
16、遇到困难或烦恼时，您会（） (1)在心理憋着(2)向同学诉说 (3)告诉老师（4）向父母说（5）其他 17、您父（母）最关心您的（）
（1）学习成绩（2）身体健康（3）情绪变化 18、我感到苦闷（）
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（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常
总是5）（19、我对现在的学校生活感到不适应（） （1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是 20、我感到学习负担很重（） （1）无（2）偶尔（3）时有 总是
21、您是否有自杀的念头（） （1）无（2）偶尔（3）时有 总是
22、我对父母时而亲热时而冷淡（） （1）无（2）偶尔（3）时有 总是
23、我愿意按时完成老师布置的作业（） （1）无（2）偶尔（3）时有 总是
24、我讨厌上学（）（4）经常 （4）经常 （4）经常
（4）经常（5）（5）（5）（5）（1）无（2）偶尔（3）时有（4）经常（5）总是
25、我讨厌考试（）
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（1）无（2）偶尔（3）经常（4）总是
26、感觉同学考试成绩比我高，但能力并不比我强（） （1）无（2）偶尔（3）经常（4）总是 27、同学考试成绩比我高，我感到难过（） （1）无（2）偶尔（3）经常（4）总是 28、我觉得我需要心理老师的帮助（） （1）无所谓（2）一点点
（3）很需要（4）我心理健康，不需要 29、我有信心改变自己的缺点（） （1）无（2）一点点（3）很有信心
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中学生心理调查问卷
