附件1
防止高处坠落措施检查表
工程名称 施工单位 检查项目 检查内容 内脚手架是否编制专项方案，并经有效审批，监理审核；施工方案能否指导施工。 架体是否按照规范要求的高度、宽度与建筑结构拉结；拉结是否牢固。 脚手架材质是否符合规范要求。（18米以下的单层厂房内装饰脚手架可放宽至双排竹脚手架） 立杆基础是否平实，是否设置扫地杆；杆件间距是否符合方案及规范要求；剪刀撑设置及角度是否符合要求。 脚手板是否有满铺，架体外侧是否挂设密目式安全网；施工平桥是否设置防护栏杆。 是否按要求设置上、下施工梯；出入口是否设置挡板；脚手架是否按要求进行内封闭。 脚手架搭设是否对工人进行安全教育及安全技术交底，是否有进行量化验收。 钢结构安装是否有编制专项方高处作业专项施工方案 案，并经有效审批；高度超过2m的操作平台及卸料平台是否有编制专项施工方案并经有效审批；各专项施工方案能否指导施工。 作业人员教育 高处作业人员是否有进行针对性的安全教育及技术交底，并履行好签字手续。 卸料平台搭设是否符合设计要卸料平台 求；卸料平台支撑系统与脚手架应分离；卸料平台要有限定荷载标牌。 层数/面积 形象进度 自查自纠情况 工地自检 企业复检 监理检查 专项施工方案 架体与建筑结构拉结 脚手架材质 脚 立杆基础、杆件间距与剪刀撑 脚手板与防护栏杆 手 架 通道及架体内封闭 交底与验收 三宝、四口
1
操作平台的搭设是否符合方案操作平台 要求；操作平台是否稳固；脚手板是否满铺。临边是否设置1.2m高防护栏杆和踢脚板。 高处作业安全防护设施是否与钢结构厂房高处作业设施 专项方案要求一致；有否设置安全防护钢丝（或安全绳）；是否设置安全平网；是否设置上、下施工梯。 安全防护用品 楼梯口、电梯井口、预留洞口和坑口防护 阳台、楼板、屋面每一处临边应有防护措施，防护符合要求；三宝四口是否有专项 每一处应有防护措施，并形成定型化、工具化；电梯井内每隔两层（不大于10m）应设一道平网。 高处作业人员是否正确使用安全防护用品，如安全帽、安全带等。 临边防护 施工方案。 施工项目部自检： 检查人签名： 时间： 施工企业复检： 检查人签名： 时间： （盖章） 项目监理部门检查及监督整改： 检查人签名： 时间： 注：自查自纠情况需详细填写存在问题内容和整改落实情况
2
工程监理单位安全管理检查表
工程名称：
监理单位： 项目总监： 序项 目 号 总监1、 （总及现场检查总监是否到位。 □是□否 监代2、检查工地例会纪录。共查＿次，到位＿次，到位率＿% 人1 员情况 表） 专业监理工程师及监理员 1、甲方反映及现场检查专业监理工程师及监理员是否到位。 □是□否 2、检查有关的监理纪录，根据工程进度检查专业监理工程师5 及监理员是否到位。 共查＿次，到位＿次 3、专业监理工程师＿人，持证＿人。 4、是否设立安全监理机构或配备安全监理人员。 □是□否 1、监理规划是否经总监签字、公司技术负责人审批； □是□否 标准检 查 内 容 分 得分 甲方反映5 监理规划 2 监理细则 2、是否有施工现场安全生产专项监理制度或安全监理细则。 □是□否 3、是否在监理细则中制定对施工单位安全技术措施的检查方案。 □是□否 5 3
对关键工序、关键部位、高危作业、易发生安全事故的薄弱环安全监理 3 旁站方案 工程等）是否编制专项安全监理旁站方案并按方案进行监理。 □是□否 1、是否按规定对施工组织设计中安全技术措施、专项施工方案进行审查，并按规定组织专项验收。是否对变更后的施工组施工组织织设计安全技术措施或专项施工方案进行审查。 4 设计（专项□是□否 施工方案） 2、对施工单位未按审查后的施工组织设计、专项施工方案进行施工的，监理单位是否提出整改要求。 □是□否 是否对施工企业执行《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99） 10 情况实施监理，对存在安全隐患履行监理责任。 □是□否 对严重危及工程和人员安全的作业和设备的使用，是否及时发 跟踪落实5 情况 报告。 □是□否 对发出的整改通知书，是否跟踪整改落实情况，或者施工企业5 拒不整改，是否及时向有关主管部门报告。 □是□否 是否对施工现场进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记 5 录。 □是□否 6 定期检查 是否对重要施工环节和安全事故易发工序进行巡查和记录。 3 □是□否 有否按监理规划召开监理例会，监理例会是否有安全方面的内7 监理资料 容。 □是□否
4
节等工程（深基坑、高大模板、施工起重机械、脚手架、吊装5 5 出停工（停用）指令，并通知建设单位和及时向有关主管部门 5 3 施工现场安全施工监理记录是否齐全，监理月报是否能如实反映工地安全生产管理状况。是否有记录规范、真实、完整的安全施工监理日志。 □是□否 是否按规定使用《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》，3 建立安全监理档案。 □是□否 《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》中的安全警示标志检查表、设备验收表（井架物料提升机、外用电梯、塔吊等）、5 设施验收表（脚手架、模板、临边洞口、临时用电等）是否齐全。 □是□否 对未办理施工许可（或开工报告）或施工单位（含分包单位） 无安全生产许可证而擅自开工的工程项目，是否及时作出停 3 工处理，并及时上报工程所在地建设行政主管部门或安监站。 □是□否 是否对项目经理、专职安全员到位及安全考核合格情况进行检施工企业查。 □是□否 8 及人员的有否对电工、焊工、架子工、起重机械工、塔吊司机及指挥人审查情况 员、垂直运输设备安装拆卸工及司机、爆破工等特种作业人员资格进行审查。 □是□否 是否对施工企业安全生产保证体系、安全生产责任制、各项规3 章制度进行审核。 □是□否 是否对工人的教育情况进行检查。 □是□否 5 5 5 5 5
防止高处坠落措施检查表
