法定代表人（负责人）变更情况登记表
项 目姓 名性 别民 族户籍登记住址证件类型证件号职 务任免单位联系电话
法定代表人（负责人）签字： 年 月 日
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
原法定代表人（负责人）情况
申请变更法定代表人（负责人）情
况法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）： 年 月 日
21
（身份证件复印件粘贴处）
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食品安全专业技术人员、管理人员
变更情况登记表
原食品安全专业技术人员、管理人员情况
姓 名
性 别
民 族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职 务
联系电话
人员类型
申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况
姓 名
性 别
民 族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职 务
联系电话
人员类型
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食品安全设施设备变更情况登记表
原食品安全设施设备情况
设备名称
数量
位置
备注
申请变更食品安全设施设备情况
设备名称
数量
位置
备注
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委托书
（名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话
兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 委托人签字或加盖公章：
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《食品经营许可证》办理流程
