表格式中医问诊单
Revised by Chen Zhen in 2021
中医问诊单
一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病 十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科， 天花麻疹全占验。
填表日期：
姓名 出生年月 日时 性别婚否 身高 职业 体重 肤色 现住地 出生 地 消炎 是否长期用 做过哪些内脏手 术 药 胖瘦枯润 心 率 血 型 血 压 是否长期托 过激素 体温 联系方式 项目 内容提示（也可打钩确 认） 详细描述 若症状较多，只填写本次 问诊最为关心的症状，其 他症状，现主要症状 可在下面明细项 目表中列出 哪些因素可使症情加重或 减轻相关伴随症状。 桶特点 发病经过 西医病名 发病季节 发病原因 寒热等 发热，出汗，怕冷，怕 风，怕热，心烦，肢体震 颤，肢体僵硬，乏力倦 怠，头重脚轻，少气懒 言，嗜卧，不喜卧，半身 不遂，时冷时热，长期低 烧，淋巴节肿大，胸骨刺 痛，站立觉累，静脉曲 张，骨发空，骨发热等 烟酒嗜好，饮食、工作、 休息、生活习惯 睡眠规律，脾气特 点等，是否有气功、定期 锻炼等活动 面色 眼象 与平常是否不同红，黄， 白，黑，青，有无光泽 白睛颜色：色青，色黄 等，有无血丝有无瘀斑有 无黑点有无干涩，胀感， 眼下颜色 舌质颜色（红，淡红，淡 白，深红，紫红，青， 紫，是否有瘀斑瘀点舌尖 红，舌边红） 舌象 舌体（瘦，胖，舌边有无 齿痕，舌体是否干燥湿 润，适中） 舌苔（厚，薄，黄，白， 黑，腻，腐，或有无苔或 有无裂痕或是否光洁如 镜）中间有无裂痕 左：（次数，有力，无 力，粗，细，浮，沉， 迟，数，松，紧，是否有 停顿）,或者按病历本上 最近的记录写上，下同 脉象 右：（次数，有力，无 力，粗，细，浮，沉， 迟，数，松，紧，是否有 停顿） 耳 鸣，聋，痒，痛，左， 右，炎症，化脓否 红，月中，痛，青，黄，血 丝，瘀斑，黑点，干涩， 昏花，眩晕，流泪，左， 右，眼下颜色 目 口 齿 口干、渴否口苦口腻口甜 有无泛酸有无异味溃疡否 肿痛否睡时是否流口水 牙疼，牙龈出血牙齿松 动、脱落犒齿，刷牙出血 牙周炎，牙压根外露牙龈 颜色 不通，流涕，左孔，右 孔,鼻炎 干，痛，痒，吞咽困难， 鼻 咽
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