心衰的非药物治疗
慢性心力衰竭（CHF）是心脏病的严重阶段或终末期表现，具有复杂的临床症候群，发生率高，预后差，长期以来，对心力衰竭（HF）的治疗主要以药物为主。然而，药物治疗作用有限，尤其是对 NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级患者的治疗效果不佳。
左右室或左室内收缩不同步是心力衰竭发生和发展的重要因素之一，30％进展性心力衰竭患者存在心室收缩不同步，目前评价左右室或左室内收缩不同步的最简便方法有心脏超声和心电图，其中最敏感为QRS宽度，表现为 QRS 波时限＞ 120 ms，提示可能存在心室收缩不同步。其病理生理学基础分别为房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短，室间、室内失同步收缩；相对于左室，右室和室间隔先激动，最后是左室；左室收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流，最终导致每博输出量减少。
心脏再同步治疗( CRT Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，其可通过房室间协调、心室内机械运动再协调、心室间电学上的再协调，来恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。多个循证医学研究已证实 CRT 可改善患者生活质量，提高生存率。现将中国关于 CRT 的更新要点做一概述。
结合近年国内临床的研究进展，《中国心力衰竭诊断和治疗指南
2014》对 HF 非药物治疗部分做了补充及更新。《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》对CRT 适应证既有扩展，又有限制。在心功能方面标准放宽， NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级扩大至Ⅱ级，射血分数（EF）≤ 35％。但在QRS 时程及形态方面有了更加严格的限制，尤其是LBBB 和 QRS 的时程。同时要求应进行 3 ～ 6个月遵循指南的标准药物治疗后，心功能改善效果差，才考虑CRT 治疗。严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是药物治疗效果不佳的患者。选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧后壁。术后优化起搏参数，包括 AV 间期和 VV 间期的优化。尽量维持窦性心律及降低心率，以便尽可能实现 100％ 双心室起搏，术后继续规范化药物治疗。 具体更新要点如下：
1．NYHA 心 功 能 分 级方面的更新：纳入轻度心功能不全患者 对NYHA 心功能分级Ⅱ级患者，CRT 适应证既有扩展，又有限制。在心功能方面标准放宽，CRT适应症纳入轻度心功能不全患者，NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级扩大至Ⅱ级，部分NYHA II级患者获得 I类适应证，射血分数（EF）≤ 35％。但在QRS 时程及形态方面有了更加严格的限制，NYHA II级患者尤其强调LBBB的存在 和 QRS时限≥150ms。多种超声技术均已证实，QRS＞120ms的DCM患者中机械运动不同步的发生率在40％以上，而QRS＞150ms的患者中不同步比例高达70％。临床实践也证明，CRT治疗获益最大者来自QRS＞150ms。荟萃分析显示： CRT显著降低QRS≥150ms患者的死亡或心衰导致的住院，但在QRS＜150ms组未显示出该疗效。亚组分析证实， QRS＜150ms是导致CRT治疗无反
应的主要因素。
对NYHA 心功能分级Ⅰ级患者：新的指南中IIb类适应证中纳入部分NYHA I级患者。REVERSE研究通过对610例符合下列条件的患者:①NYHA心功能、Ⅰ~Ⅱ级(既往有心衰症状);②QRS时限≥120 ms;③左室射血分数(LVEF)≤40％,左室舒张末内径≥55 mm;④无置入常规永久起搏器的适应证。患者分为CRT关闭组与CRT治疗组,随访2年 ，评价CRT疗法在心功能NYHA II级的心衰患者和之前有心衰症状的NYHA I级（ACS/AHA C阶段）患者中的疗效，结果发现：CRT组在次要终点左室收缩末容积指数(LVESVi) 方面有显著改善（p＜0.0001），CRT能减少死亡或心衰住院达53％ 。MADIT-CRT研究采用随机对照试验，在110 家中心入选了1820位NYHA I/II级患者，其LVEF ≤ 0.30，QRS ≥ 130ms，研究终点为死亡和非致命性心衰进展联合终点，平均随访29个月。结果显示CRT-D组较ICD组降低34％的主要终点事件，LBBB患者占 MADIT-CRT研究总人数的70％。 LBBB患者从CRTD治疗中获益。非LBBB患者未获得有益证据。试验证实：CRT可降低NYHA II级患者的死亡率或心衰事件，尤其是CRT-D，患者QRS波越宽获益越大。
2、QRS形态和间期：完全性CLBBB的患者产生严重的电传导延迟，导致显著的电机械偶联延迟，QRS≥120ms患者中，非LBBB图形患者的获益证据少于呈LBBB图形者。荟萃分析显示，LBBB患者接受CRT治疗可显著降低临床事件，非LBBB者未显示出如此疗效。RAFT研究显示，LBBB患者获益明显，非LBBB图形的心衰患者，若QRS时限显著延长，亦可获益于CRT。右心室心尖部起搏导致的QRS延长者接受CRT治疗同
样可获益。一项对14946名CRT-D患者进行平均40个月的随访，结果发现LBBB免于死亡或死亡与心衰住院复合终点的比例更高，与RBBB有显著性差异，LBBB患者CRT获益最多。故指南在I类适应证纳入了LVEF＜35％，窦性心律，LBBB，QRS＞120ms，心功能III或非卧床的IV级（A）及LVEF＜35％，窦性心律，LBBB，QRS＞150ms，心功能II级（B）；IIa类适应证纳入 LVEF＜35％，窦性心律，LBBB，QRS 120-149ms，心功能II级（B）及LVEF＜35％，窦性心律，非LBBB，QRS＞150ms，心功能III或IV级（A）；IIb类适应证纳入LVEF＜30％，窦性心律，LBBB，QRS＞150ms，心功能I级的缺血性心肌病（B）及LVEF＜35％，窦性心律，非LBBB，QRS 120-149，心功能III或IV级（B）及LVEF＜35％，窦性心律，非LBBB， QRS＞150ms，心功能II级。新的指南依据QRS 间期及CLBBB作为CRT选择的标准，对合并LBBB的患者,QRS时限不同进行了细化。
3、强调高度心室起搏依赖伴EF降低的CRT治疗：BLOCK HF研究通过前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究，入选691例心功能I-III级、LVEF降低、房室传导阻滞需植入起搏器的患者（75％男性），植入CRT后30-60天调整药物，右室起搏后，随机分为两组：双室和右室起搏组，平均随访36个月，评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰（LVEF＜50％，NYHA I-III级）患者的预后差别。结果发现一级联合终点事件下降27％，死亡和心衰相关事件下降26％，各亚组分析均显示双室起搏获益明显。PACE研究为第一个随机，对照研究显示在心动过缓起搏适应证且正常射血分数LVEF(＞45％)的患者，右室起搏对左
室收缩功能和重构的有害作用可以被双室起搏预防 。
4、慢性心房纤颤心衰患者的推荐，符合CRT植入其他标准，行房室结消融后，为心室起搏依赖LVEF＜35％，适应证为IIa类，而患者由于心室率慢需要起搏治疗，预期心室起搏比例＞40％则证据级别为IIa类。 近年来，随着临床试验的进一步深入，对心力衰竭患者的治疗得到快速发展，及时根据研究进展进行指南的更新，这些相关进展将进一步导致心力衰竭器械治疗的优化，期望更广泛的患者获得良好的治疗效果。
心衰的非药物治疗
