【实用】医疗操作规范-临床诊疗路径
慢性阻塞性肺疾病
【概述】
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟 烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺部，但也可引起全身症状。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则应诊断为COPD。如患者只有慢性支气管炎和肺气肿而无气流受限则不能诊断为COPD。
慢性阻塞性肺疾病是一常见病，患病人数多，病死率高。近期流行病学调查，我国40岁以上人群COPD约占8.2%。
【临床表现】 一、症 状
缓慢起病、病程长。主要症状：
1.慢性咳嗽通常为首发症状。常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰。 2.晐痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。 3.气短或呼吸困难是COPD标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气 短。
4.喘息和胸闷部分病人特别是重度患者可出现。
5.其他晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减等。 二、体 征
早期体征不明显。随疾病进展出现以下体征。
1.视诊及触诊胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽——桶状胸。有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等；
2.ug诊心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音。
3.听诊两呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻千性啰音和(或)湿性啰音。 此外，患者常有吸烟史，有的有粉尘、烟雾或有害气体接触史。 【实验室检查及特殊检查】 一、肺功能检查
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是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断，严重程度评价，疾病进展有重要意义，有条件者应当进行。
1. 一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。
一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)，是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。
吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。 2.肺总量（TLC)、功能残气量（FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)降低，表明肺过度充气，有参考价值。
由子TLC增加不及敗增高程度大，故RV/TLC增高。
3.深吸气量（IC)降低，IC/TLC下降，是反映肺过度膨胀的指标，与呼吸困难程度甚至COPD生存率有关。
4.一氧化碳弥散量(DLCO)及CLCO与肺泡通气量(VA)比值(DL-CO/VA)下降，该项指标供诊断参考。
二、胸部X线检查
COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。
X线胸片改变对COPD诊断意义不很大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。
三、胸部CT检查
CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨率CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。
四、血气检查
确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，因此仅适用于COPD合并呼吸衰竭者。
五、其 他
COD合并细菌感染时，血白细胞增高，中性粒细胞核左移；痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。
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【诊断与严重程度分级】
主要根据临床症状、体征、吸烟等高危因素史以及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。即吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史和(或) 环境职业污染接触史、有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状者均应行肺功能检查。
有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC<70%及/或FEV1/FVC〈80%预计值，对这些病人在除 外其他疾病后，亦可考虑诊断为COPD。
根据吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC及FEV1%预计值结果，可作COPD肺功能分级(表3—1〉。
表3—1 COPD肺功能分级 Ⅰ级 （轻度） Ⅱ级 （中度） Ⅲ级 （重度） Ⅳ级 （极重度） FEV1/FVC<70% FEV1≧80%预计值 FEV1/FVC<70% 50%≦FEV1<80%预计值 FEV1/FVC<70% 30%≦FEV1<50%预计值 FEV1/FVC<70% FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值伴呼吸衰竭 根据肺功能分级，结合临床表现，估计COPD患者的临床严重程度： I级（轻度COPD)除有I级肺功能异常外，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者可能还没认识到自己的肺功能是异常的。
II级（中度COPD)，有II级肺功能异常。症状进展，有气短症状，主要是运动后气短加重。患者常因此就诊。
III级(重度COPD)，具有III级肺功能异常。气短症状加剧，并反复出现急性加重，影响生活质量。
Ⅳ级：(极重度COPD)，肺功能严重受损（Ⅳ级），患者生活质量明显下降，如果发生急性加重，可危及生命。
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此外，患者体重指数(BMI），6分钟步行距离(6MD）以及生活质量评估(如圣乔治呼吸问卷)亦可作为估计COPD病情严重程度的指征。
COPD病程分期：急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础 唧常规用药者；通常在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性， 可伴发热等症状。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
【鉴别诊断】 一、支气管哮喘
多在儿童或青少年期起病，以发作性哮喘为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过 敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。
二、支气管扩张
有反复发作咳嗽、咳痰以及咯血症状。合并感染时有多量脓性痰。有肺部湿性啰音、杵状指。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨02、可见支气管扩张改变。
三、肺结核
可有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现结核病灶。
四、肺 癌
有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及C2、可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、可屈支气管镜检查以至肺部病变活检，可有助于明确诊断。
五、其 他
如较少见的闭塞性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎亦需注意鉴别。 【并发症】 一、慢性呼吸衰竭
常在重症急性加重时发生，COPD症状明显加重，发生低氧血症和(或)高碳酸血症，具有缺氧和二氧化碳潴 留的临床表现。
二、慢性肺源性心脏病
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由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛，导致肺动脉高压、右心室扩大和肥大，最终发生右心功能不全。
【治疗】 稳定期治疗
1.教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染的环境。
2.支气管舒张剂包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规则应用以预防和减轻症状两类。
短效β2受体激动剂：主要有沙丁氨醇气雾剂，每次100?2 00ug(1?2喷),雾化吸入，疗效持续4?5小时，每24小时不超过8?12喷。特布他林,气雾剂亦有同样作用。
短效抗胆碱药：是慢性阻塞性肺疾病常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵气雾剂，雾化吸入，起效较沙丁氨醇慢，持续6?8小时，每次40?80ug(每喷20ug，3?4次/日。
茶碱类：缓释茶碱，每次0.2g, 早、晚各一次；或氨茶碱0.1g，3次/日。除以上支气管扩张剂外，长效β2 受体激动剂尚有沙美特罗、福莫特罗等制剂，但目前较少单独使用。
噻托溴铵为长效抗胆碱药，具有较好作用。
不同品种的支气管舒张剂联合应用可增强支气管舒张作用，减少不良反应。 3.吸入糖皮质激素长期规律吸入糖皮质激素仅适用于FEV1〈50%预计值(Ⅲ级、Ⅳ级），有临床症状，并反复急性加重的COPD患者，糖皮质激素和长效β2受体激动剂联合制剂吸入比各自单用效果好。
4.祛痰药 对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索，每次30mg，3次/日；或羧甲司坦，每次0.5g，3次/日；或N一乙酰半胱氨酸等。
急性加重期治疗
1.确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌感染或病毒感染。
2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
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