肾功能不全
第一节 肾功能不全：当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现，这一病理过程叫做肾功能不全。 1.根据病因与发病的急缓，可分为急性和慢性两种。无论是哪种发展到严重阶段，均以尿毒症而告终。
第二节 急性肾功能衰竭（ARF）：是指各种原因在短期内（通常数小时至数天）引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，临床生主要表现为氮质血症、水中毒、高钾血症和代谢性酸中毒。
1.急性肾功能衰竭的中心发病环节：肾小球滤过率（GFR）急剧减少。肾小球滤过率是衡量肾脏滤过功能的重要指标,GFR 降低主要与以下因素有关:
（1）肾血流量减少:动脉血压波动于80~ 180mmHg 范围内时,肾脏可通过自身调节保持肾血流量和GFR 相对恒定。但当休克、心力衰竭等使动脉压降到80mmHg 以下或肾血管收缩时，可使肾血流量显著减少,GFR 随之降低。
(2)肾小球有效滤过压降低:肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(囊内压+血浆胶体渗透压)。大量失血和严重脱水等引起全身动脉压下降时，肾小球毛细血管血压随之下降;尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿压迫肾小管时,肾小球囊内压升高，导致肾小球有效滤过压降低。血浆胶体渗透压作用不大,因为其降低会引起组织液生成增多，
循环血量减少，进而通过肾素-血管紧张素系统引起肾小球人球小动脉收缩，结果肾小球毛细血管血压亦下降。
(3)肾小球滤过面积减少:肾脏储备功能较强,切除一侧肾脏使肾小球滤过面积减少50%，健侧肾脏往往可代偿其功能。但是，肾单位大量破坏时，肾小球滤过面积极度减少,GFR 降低,出现肾功能不全。 一、分类：多数患者伴有少尿（成人每日尿量〈400ml）或无尿（成人每日尿量〈100ml），即少尿型ARF。少数患者尿量并不减少，但肾脏排泄功能障碍，氮质血症明显，称为非少尿型ARF。 二、病因与分类：
(一）肾前性肾功能衰竭：是指肾脏血液灌流量急剧减少所致的急性肾功能衰竭。肾脏无器质性病变，一旦肾灌流量恢复，则肾功能也迅速恢复。所以这种肾功能衰竭又称功能性肾功能衰竭或肾前性氮质血症。
常见于各型休克早期。由于血容量减少、心泵功能障碍或血管床容积增大，引起有效循环血量减少和肾血管收缩，导致肾血流灌注急剧↓和肾小球滤过率↓，出现尿量减少和氮质血症等内环境紊乱。 （二)肾性急性肾功能衰竭：是指由于各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾功能衰竭，又称器质性肾功能衰竭。
1.肾小球、肾间质和肾血管疾病 见于急性肾小球肾炎、急性肾间质肾炎和肾小球毛细血管微血栓形成等。
2.急性肾小管坏死 （1）肾缺血和再灌注损伤（2）肾中毒 （三）肾后性急性肾功能衰竭：由肾以下尿路（从肾盏到尿道口）梗
阻引起的肾功能急剧下降称为肾后性急性肾功能衰竭，又称肾后性氮质血症。
常见于双侧输卵管结石、盆腔肿瘤和前列腺肥大等引起的梗阻。 三、发病机制
（1)肾血管及血流动力学异常 ①肾灌注压下降 ②肾血管收缩 ③肾血管内皮细胞肿胀 ④肾血管内凝血
(2）肾小管损伤 ①肾小管阻塞 肾缺血肾毒物引起肾小管坏死时的细胞碎片异型输血时的血红蛋白和挤压综合征的肌红蛋白，均可在肾小管形成各种管型，阻塞肾小管管腔，引起少尿。
②原尿回漏：在肾缺血和毒物作用下，原尿经受损肾小管壁处返漏入周围肾间质，除直接引起尿量减少,还造成囊内压升高,出现少尿。 ③管-球反馈机制失调 异常激活使入球小动脉收缩，GFR持续降低 四、发展过程以功能代谢变化 (一）少尿型急性肾功你能衰竭
1.少尿期 为病情最危重阶段，可持续数天至数周，持续愈久愈后愈差。主要功能代谢变化如下：
（1)尿变化 ①少尿或无尿 ②低比重尿 肾脏对尿液浓缩和稀释功能障碍所致 ③尿钠高 肾小管纳重吸收障碍所致④血尿、蛋白尿、管型尿
(2）水中毒 由于尿量减少，体内分解代谢加强以致内生水增多以及因治疗不当输人葡街糖溶液过多等原因.可发生体内水潴留并从而引起稀释性低钠血症。
(3)高钾血症 是ARF患者的最危险变化,常为少尿期致死原因。其主要发生原因：①尿量减少使钾随尿排出减少 ②组织损伤和分解代谢增强，使钾大量释放到细胞外液 ③酸中毒时,细胞内钾离子外逸 ④
5输人库存血或食入含钾量高低钠血症,使远曲小管的钾钠交换减少○
的食物或药物等。高钾血症可引起心脏传导阻滞和心律失常，严重时可出现心室颤动或心脏停搏。
1GFR 降低,使酸性代谢产物在体内蓄积○2肾小管⑷代谢性酸中毒：○
3分解代谢增强,固定 分泌H+和NH3,能力降低,使NaHCO3,重吸收减少○
酸产生增多。
⑸氮质血症 血中尿素肌酐、尿酸等非蛋白氮（NPN )含量显著升高， 称为氮质血症。氮质血症的发生机制主要是由于肾脏排泄功能障碍和体内蛋白质分解增加( 如感染、中毒、组织严重创伤等)所致。ARF少尿期，氮质血症进行性加重，严重可出现尿毒症。 1. 移行期
1肾血流量和肾小球滤过功2. 多尿期 每日尿量可达3000ml或更多。○2肾小管上皮细上皮细胞开始再生修复，能渐恢复正常○但是新生的肾 3肾间质水肿肾小管上皮细胞功能尚不成熟，钠水重吸收功能仍低下○4少尿期中潴留在血中的尿素消退.肾小管内管型被冲走，阻塞解除○
等代谢产物经肾小球大量滤出产生渗透性利尿。易发生脱水低钾血症和低钠血症。多尿期持续1~2 周,可进人恢复期。 3. 恢复期
(二) 非少尿型急性肾功能衰竭 系指患者在进行性氮质血症期内每
日尿量持续在400m以上甚至可达1000~2000ml。以尿浓缩功能障碍为主，所以尿量较多，尿钠含量较低，尿比重也较低。然而，非少尿型急性肾小管坏死患者GFR 的减少，已足以引起氮质血症，但因尿量不少,故高钾血症较为少见。其临床症状也较轻。病程相对较短。发病初期尿量不减少，也无明显的多尿期。
第三节 慢性肾功能衰竭(CRF):各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排除代谢废物和维持内环境恒定，导致代谢废物和毒物在体内积聚,水、电解质和酸碱平衡系乱，以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程，被称为慢性肾功能衰竭。 一、病因
1.原发性肾疾病： 慢性肾小球肾炎 (CRF最常见的原因） 2.继发性全身性疾病的肾病 ：高血压性肾损害，糖尿病肾病
二、发病机制
1.健存肾单位假说2.矫枉失衡假说3.肾小球过度滤过假说 三、功能代谢变化 （一）尿的变化
1.CRF早期夜尿和多尿；晚期少尿 2.CRF早期低渗尿、低比重尿；晚期等渗尿 3.蛋白尿、血尿、管型尿 （二） 氮质血症
病理生理学肾功能不全重点知识点总结
