神经外科个病种临床路径

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二、大脑中动脉动脉瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为大脑中动脉动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3）

行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3：39.51）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤13天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 □ 病史采集，体格检查 □ 待术前检查回报 □ 待术前检查回报 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房，对患者病情及□ 完成病程记录 主要□ 完善检查 术前检查准备情况进行评估，诊疗□ 预约术前检查 必要时请相关科室会诊 工作 □ 向患者家属交代手术可能达到□ 完成病程记录 的效果及手术风险 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 监测血压 □ 必要时给予通便药物 □ 必要时保证睡眠药物 重 临时医嘱： 点 □ 血常规、血型，尿常规 医 □ 凝血功能 嘱 □ 肝肾功能、血电解质、血糖 □ 感染性疾病筛查 □ 胸部X线平片，心电图 □ 预约DSA检查、头颅CT □ 复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查 □ 必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定 □ 入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字 主要□ 遵医嘱给药 □ 观察患者一般状况 护理□ 观察神经系统状况 工作 □ 协助完成手术前检查 □ 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名

长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 必要时给予通便药物 □ 必要时给予保证睡眠药物 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 必要时给予通便药物 □ 必要时给予保证睡眠药物 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 遵医嘱给药 □ 遵医嘱完成手术前化验标本留取 □ 协助完成手术前检查 □ 心理护理及基础护理 ?无 ?有，原因： 1. 2. □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 遵医嘱给药 □ 遵医嘱完成手术前化验标本留取 □ 协助完成手术前检查 □ 心理护理及基础护理 ?无 ?有，原因： 1. 2. 标准文案

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时间 住院第4天 住院第5天 （手术当天） 住院第6天 （术后第1天） □ 汇总辅助检查结果 □ 术者查房 □ 根据术前检查结果，进行术前讨主要论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 诊疗并签工作 □ 向患者和/或家属交代病情，署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 □ 完成相关病程记录 长期医嘱： □ 一级护理 □ 术前禁食水 □ 通知家属 □ 必要时给予通便药物 □ 必要时给予保证睡眠药物 临时医嘱： 重 □ 备皮、剃头 点 □ 麻醉科会诊 医 □ 抗菌药物皮试 嘱 □ 根据手术情况备血 □ 手术室内核对患者信息无误 □ 完成病程记录 □ 全麻下行额颞开颅翼点或眶上□ 切口换药 眉弓入路动脉瘤夹闭术 □ 复查血常规、肝肾功能及血□ 完成手术记录和术后记录 电解质 □ 观察患者生命体征 □ 观察神经系统症状与体征 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 术前宣教 主要□ 完成术前准备 护理□ 遵医嘱给药并观察用药后反应 工作 □ 心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食水 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 多参数心电监护 □ 吸氧 □ 常规补液治疗 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予抑酸药物 □ 必要时给予预防癫痫 □ 预防感染 □ 必要时降颅压治疗 □ 必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □ 酌情使用激素 临时医嘱： □ 血常规 □ 血气分析 □ 肾功能及血电解质 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 长期医嘱： □ 一级护理 □ 流食 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 常规补液治疗 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予抑酸 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 必要时降颅压治疗 □ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □ 酌情使用激素 临时医嘱： □ 换药 □ 血常规 □ 肝肾功能及血电解质 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 协助患者功能锻炼 □ 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名 标准文案

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时间 住院第7天 （术后第2天） 住院第8天 （术后第3天） 住院第9天 （术后第4天） 住院第10天 （术后第5天） 主要□ 复查头颅CT，评价检查□ 完成病程记录 结果 诊疗工作 □ 完成病程记录 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 常规补液治疗 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予抑酸药物 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 必要时给予降颅压治疗 □ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： □ 头颅CT □ 必要时肝肾功能及血电解质 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □ 常规补液治疗 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予抑酸药物 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 必要时给予降颅压治疗 □ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： □ 必要时血常规 □ 必要时肾功能及血电解质 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 术后宣教及用药指导 □ 协助患者功能锻炼 □ 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. □ 嘱患者在床上坐起□ 嘱患者离床活动 锻炼 □ 预约全脑DSA或CTA 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 □ 常规补液治疗 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予抑酸药物 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 必要时给予降颅压治疗 □ 必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： □ 必要时血常规 □ 必要时肾功能及血电解质 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、手术切口情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 指导患者功能锻炼 ?无 ?有，原因： 1. 2. 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 必要时给予降颅压治疗 临时医嘱： □ 预约全脑DSA或CTA □ 禁食水 重 点 医 嘱 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 主要□ 遵医嘱给药并观察用药后反应 护理□ 遵医嘱完成化验检查 工作 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 协助患者功能锻炼 □ 完成护理记录 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名 标准文案

□ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 协助患者功能锻炼 □ DSA术前准备及指导 □ 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 实用文档

时间 住院第11天 （术后第6天） 住院第12天 （术后第7天） □ 切口换药、拆线 □ 复查血常规、肝肾功能及血电解质 □ 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 □ 汇总术后辅助检查结果 □ 评估手术效果 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予预防癫痫治疗 临时医嘱： □ 拆线 □ 血常规 □ 肝肾功能及血电解质 □ 必要时行CT检查 住院第13天 （术后第8天） □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 □ 出院通知 □ 出院带药 □ DSA或CTA检查 □ 观察切口情况 主要□ 神经系统查体 诊疗□ 记录术后症状和体征变化 工作 □ 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 □ 预防血管痉挛治疗 □ 必要时给予预防癫痫治疗 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 主要□ 遵医嘱给药并观察用药后反护理应 工作 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名

□ 观察患者一般状况 □ 完成出院指导 □ 观察神经系统状况 □ 帮助患者办理出院手续 □ 手术切口敷料情况 □ 完成护理记录 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 指导患者功能锻炼 □ 进行出院指导 □ 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2.

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颈内动脉动脉瘤临床路径

（2010年版）

一、颈内动脉动脉瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为颈内动脉动脉瘤（ICD-10:I72.0/Q28.1）病情处于非急性期

行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3: 39.51）。 （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现： （1）破裂动脉瘤：

①动脉瘤破裂出血症状：颈内动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等；

②动眼神经麻痹：表现为眼球外斜，瞳孔散大，对光反射缺失，多由颈内动脉－后交通动脉瘤引起；

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