实用文档
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：S06.501创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。
（六）术前准备（入院当天）。 1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片； （4）头颅CT扫描(含骨窗像)。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目： （1）颈部CT扫描、X线平片。 （2）腹部B超，心肺功能评估。
标准文案
实用文档
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：硬脑膜下血肿清除术。
3.手术内置物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。
4.术中用药：抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药和激素。
5.输血：根据手术失血情况决定。 （九）术后住院恢复≤13天。
1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。
3.术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药及激素。
4.每2-3天手术切口换药1次。
5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆
标准文案
实用文档
线时间。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。 2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。 3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析。
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口、颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
标准文案
实用文档
二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）
行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.3101）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 住院第1日 住院第2日 住院第3日 时间 （手术当天） （术后第1天） （术后第2天） ? 病史采集，体格检查，完成病? 临床观察神经系统功能变化? 临床观察神经系统功能变化情历书写 情况 况 主? 术前相关检查 ? 术后观察引流液性状及记录? 观察切口敷料情况 要? 上级医师查看患者,制定治疗引流量（有引流管者） 诊? 观察引流液性状及引流量（有方案，完善术前准备 疗引流管者） ? 向患者和/或家属交代病情，? 完成病程记录 工? 复查头颅CT，评价结果并及时? 完成病程记录 签署手术知情同意书 作采取相应措施 ? 全麻下硬脑膜下血肿清除术 ? 完成手术记录及术后记录 长期医嘱： ? 一级护理 ? 禁食水 长期医嘱： ? 一级护理 ? 禁食水 ? 抗菌药物 ? 脱水药 ? 输液治疗 临时医嘱： ? 头颅CT 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后流食/鼻饲 ? 抗菌药物 ? 脱水药 ? 输液治疗 临时医嘱： ? 放置胃管 ? 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 观察引流液性状及记量（有引流管者） ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 进行心理护理及基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 重点医嘱 临时医嘱： ? 备皮（剃头） ? 抗菌药物皮试 ? 急查血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖，感染性疾病筛查 ? 头颅CT扫描 ? 心电图、胸部X线平片 ? 入院护理评估及宣教 主要护理工作? 观察患者一般状况及神经系统状况 ? 观察患者一般状况及神经系? 观察记录患者神志、瞳孔、生统状况 命体征及切口敷料情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生? 观察引流液性状及记量（有引命体征 流管者） ? 完成术前准备 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 预防并发症护理 ? 进行心理护理及基础护理 ? 完成术后指导及用药宣教 ? 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名 标准文案
实用文档
时间 住院第4日 （术后第3天） 住院第5日 （术后第4天） 住院第6日 （术后第5天） ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 观察切口敷料情况 ? 完成病程记录 ? 查看化验结果 ? 根据病情改脱水药物 住院第7日 （术后第6天） ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 观察切口敷料情况 ? 完成病程记录 ? 查看化验结果 ? 根据病情调整脱水药物 主要诊疗工作 重点医嘱 ? 临床观察神经系统功? 临床观察神经系统功能变化情况 能恢复情况 ? 切口换药、观察切口情? 完成病程记录 况 ? 根据病情停用抗菌药? 观察引流液性状及引物 流量（有引流管者） ? 有引流管者复查头颅CT，根据结果决定是否拔除引流管 ? 完成病程记录 ? 根据病情停用抗菌药物 长期医嘱： 长期医嘱： ? 一级护理 ? 一级护理 ? 术后半流食/鼻饲 ? 术后流食/鼻饲 ? 抗菌药物（酌情停用） ? 抗菌药物（酌情停用）临时医嘱： ? 输液治疗 ? 血常规、肝肾功能、凝临时医嘱： 血功能 ? 头颅CT 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后半流食/鼻饲 ? 输液治疗 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后半流食/鼻饲 ? 输液治疗 主要护理工作? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 有引流管者观察引流液性状及记量 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 进行心理护理及基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 做好基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 做好基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成术后康复指导 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 做好基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成术后康复指导 ? 协助患者肢体功能锻炼 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名 标准文案
?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2.
神经外科个病种临床路径
