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2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
(四)标准住院日为≤14天。 (五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:S06.501创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大,自主呼吸停止1小时以上,或处于濒死状态,不进入此路径。
(六)术前准备(入院当天)。 1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规,血型;
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图、胸部X线平片; (4)头颅CT扫描(含骨窗像)。
2.根据患者病情,建议选择的检查项目: (1)颈部CT扫描、X线平片。 (2)腹部B超,心肺功能评估。
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(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
(八)手术日为入院当天。 1.麻醉方式:全身麻醉。
2.手术方式:硬脑膜下血肿清除术。
3.手术内置物:硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。
4.术中用药:抗菌药物、脱水药、止血药,酌情应用抗癫痫药和激素。
5.输血:根据手术失血情况决定。 (九)术后住院恢复≤13天。
1.必须复查的检查项目:24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况;血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情,建议可选择的检查项目:颈部CT(加骨窗像)、胸腹部X线平片或CT,腹部B超。
3.术后用药:抗菌药物、脱水药,酌情应用预防性抗癫痫药及激素。
4.每2-3天手术切口换药1次。
5.术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆
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线时间。
(十)出院标准。
1.患者病情稳定,生命体征平稳,无明显并发症。 2.体温正常,各项化验无明显异常,切口愈合良好。 3.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。
(十一)变异及原因分析。
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症,严重者需要再次开颅手术,导致住院时间延长,费用增加。
2.术后切口、颅内感染、内置物排异反应,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长,费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。
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二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象:第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿(ICD-10:S06.501)
行硬脑膜下血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.3101)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤14天 住院第1日 住院第2日 住院第3日 时间 (手术当天) (术后第1天) (术后第2天) ? 病史采集,体格检查,完成病? 临床观察神经系统功能变化? 临床观察神经系统功能变化情历书写 情况 况 主? 术前相关检查 ? 术后观察引流液性状及记录? 观察切口敷料情况 要? 上级医师查看患者,制定治疗引流量(有引流管者) 诊? 观察引流液性状及引流量(有方案,完善术前准备 疗引流管者) ? 向患者和/或家属交代病情,? 完成病程记录 工? 复查头颅CT,评价结果并及时? 完成病程记录 签署手术知情同意书 作采取相应措施 ? 全麻下硬脑膜下血肿清除术 ? 完成手术记录及术后记录 长期医嘱: ? 一级护理 ? 禁食水 长期医嘱: ? 一级护理 ? 禁食水 ? 抗菌药物 ? 脱水药 ? 输液治疗 临时医嘱: ? 头颅CT 长期医嘱: ? 一级护理 ? 术后流食/鼻饲 ? 抗菌药物 ? 脱水药 ? 输液治疗 临时医嘱: ? 放置胃管 ? 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 观察引流液性状及记量(有引流管者) ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 进行心理护理及基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 ?无 ?有,原因: 1. 2. 重点医嘱 临时医嘱: ? 备皮(剃头) ? 抗菌药物皮试 ? 急查血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖,感染性疾病筛查 ? 头颅CT扫描 ? 心电图、胸部X线平片 ? 入院护理评估及宣教 主要护理工作? 观察患者一般状况及神经系统状况 ? 观察患者一般状况及神经系? 观察记录患者神志、瞳孔、生统状况 命体征及切口敷料情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生? 观察引流液性状及记量(有引命体征 流管者) ? 完成术前准备 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 预防并发症护理 ? 进行心理护理及基础护理 ? 完成术后指导及用药宣教 ? 完成护理记录 ?无 ?有,原因: 1. 2. 病情?无 ?有,原因: 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名 标准文案
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时间 住院第4日 (术后第3天) 住院第5日 (术后第4天) 住院第6日 (术后第5天) ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 观察切口敷料情况 ? 完成病程记录 ? 查看化验结果 ? 根据病情改脱水药物 住院第7日 (术后第6天) ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 观察切口敷料情况 ? 完成病程记录 ? 查看化验结果 ? 根据病情调整脱水药物 主要诊疗工作 重点医嘱 ? 临床观察神经系统功? 临床观察神经系统功能变化情况 能恢复情况 ? 切口换药、观察切口情? 完成病程记录 况 ? 根据病情停用抗菌药? 观察引流液性状及引物 流量(有引流管者) ? 有引流管者复查头颅CT,根据结果决定是否拔除引流管 ? 完成病程记录 ? 根据病情停用抗菌药物 长期医嘱: 长期医嘱: ? 一级护理 ? 一级护理 ? 术后半流食/鼻饲 ? 术后流食/鼻饲 ? 抗菌药物(酌情停用) ? 抗菌药物(酌情停用)临时医嘱: ? 输液治疗 ? 血常规、肝肾功能、凝临时医嘱: 血功能 ? 头颅CT 长期医嘱: ? 一级护理 ? 术后半流食/鼻饲 ? 输液治疗 长期医嘱: ? 一级护理 ? 术后半流食/鼻饲 ? 输液治疗 主要护理工作? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 有引流管者观察引流液性状及记量 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 进行心理护理及基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 做好基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 做好基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成术后康复指导 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况 ? 遵医嘱给药并观察用药后反应 ? 做好基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成术后康复指导 ? 协助患者肢体功能锻炼 病情?无 ?有,原因: 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名 标准文案
?无 ?有,原因: 1. 2. ?无 ?有,原因: 1. 2. ?无 ?有,原因: 1. 2.
神经外科个病种临床路径
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