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二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）
行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9-CM-3： 02.02-02.06)。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天 时间 住院第1日 （手术当日） ? 病史采集，体格检查，完成病历书写 ? 相关检查 ? 上级医师查看患者，制订治疗方案，完善术前准备 ? 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 ? 安排急诊手术 ? 术后观察切口敷料情况；观察神经功能恢复情况 ? 完成手术记录及术后记录 ? 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 长期医嘱（术前）： ? 术前禁食水 临时医嘱（术前）： ? 备皮 ? 抗菌药物皮试 ? 急查血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查 ? 头颅X线平片、CT扫描 ? 心电图、胸部X线平片 长期医嘱（术后）： ? 一级护理 ? 禁食水 ? 生命体征监测 ? 术中用抗菌药物 ? 补液治疗 临时医嘱（术后）： ? 根据病情需要下达相应医嘱 ? ? ? ? ? 住院第2日 （术后第1天） 临床观察神经功能恢复情况 伤口换药，观察伤口敷料情况 复查术后头颅CT 复查血常规及血生化 完成病程记录 主要诊疗工作 重点医嘱 主要护理工作? ? ? ? ? ? ? 入院护理评估及宣教、手术前宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 遵医嘱给药 术后心理护理及生活护理 完成护理记录 病情变异记录 护士 签名 医师 签名
?无 ?有，原因： 1. 2. 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后流食 ? 补液治疗 ? 生命体征监测 ? 抗菌药物 ? 抗癫痫治疗（酌情） 临时医嘱： ? 头颅CT ? 血常规 ? 肝肾功能+电解质 ? 换药 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 ? 遵医嘱给药 ? 预防并发症护理 ? 术后心理、基础护理 ? 遵医嘱留取化验标本，监测指标变化 ? 完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 标准文案
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时间 住院第3日 （术后第2天） 住院第4日 （术后第3天） 住院第5日 （术后第4天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经功能恢复? 临床观察神经功能恢复情? 临床观察神经功能恢复情况 况 情况 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 ? 上级医师查房 ? 拔除引流（酌情） ? 完成病程记录 ? 停抗菌药物 ? 伤口换药（根据有无引流定） 重点医嘱 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： ? 普食 ? 普食 ? 普食 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 临时医嘱： 临时医嘱： 临时医嘱： ? 根据病情需要下达相应? 根据病情需要下达相应医? 根据病情需要下达相应医嘱 嘱 医嘱 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳主要孔、生命体征以及手术切护口有无渗血渗液 理? 预防并发症护理 工作? 完成用药及术后宣教 ? 术后心理、基础护理 ? 完成护理记录 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
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? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 ? 预防并发症护理 ? 术后心理、基础护理 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 预防并发症护理 ? 协助患者进行肢体活动 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 实用文档
时间 住院第6日 （术后第5天） 住院第7日 （术后第6天） 住院第8日 （术后第7天） 住院第9日 （术后第8天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经功能? 临床观察神经功? 临床观察神经功? 根据切口情况予恢复情况 能恢复情况 能恢复情况 以拆线或延期门? 伤口换药，观察切? 完成病程记录 ? 复查头颅CT 诊拆线 口敷料情况 ? 完成病程记录 ? 确定患者能否出? 完成病程记录 院 ? 查看化验结果 ? 向患者交代出院注意事项、复查日期 ? 通知出院处 ? 开出院诊断书 ? 完成出院记录 长期医嘱： 长期医嘱： ? 普食 ? 普食 ? 二级护理 ? 二级护理 临时医嘱： ? 换药 ? 血常规、肝肾功能+电解质 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 预防并发症护理 ? 协助患者进行肢体活动 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者进行肢体活动 ? 出院指导 ? 根据患者病情需要完成护理记录 长期医嘱： ? 普食 ? 二级护理 临时医嘱： ? 头颅CT ? 通知出院 ? 出院带药 重点医嘱 主要护理工作? 观察患者一般状? 完成出院指导 况及切口情况 ? 帮助患者办理出? 观察神经系统功院手续 能恢复情况 ? 协助患者进行肢体活动 ? 根据患者病情需要完成护理记录 病情?无 ?有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
?无 ?有，原因： ?无 ?有，原因： ?无 ?有，原因： 1. 2. 1. 2. 1. 2.
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创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径
（2010年版）
一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501） 行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3：01.3101）。 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；
（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；
（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）；
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（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；
（5）局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。
2.辅助检查：
（1）头颅CT扫描(带骨窗像)：是诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形高密度影；
（2）头颅X线平片：半数患者可见颅骨骨折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可与血肿部位不一致。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术：
（1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷。
（2）CT扫描提示脑受压明显，大脑中线移位＞5mm； （3）幕上血肿量＞30ml或幕下血肿量＞10ml。
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神经外科个病种临床路径
