药物 起始剂量 目标剂量
卡托普利 6 25 mg，3次/(1 50 mg，3次/d 依那普利 2.5 mg，2次/d 10 mg，2次/d 福辛普利 5 mg，1次/d 20~ 30 mg，1次／d 赖诺普利 5mg，1次/d 20~ 30 mg，1次/d 培哚普利 2 mg，1次/d 4～8 mg，1次/d 雷米普利 2.5 mg，1次/d 10 mg，1次/d 贝那普利 2.5 mg，1次/d 10~ 20 mg，1次/d
4．应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1~2周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高> 30%，应减量，如仍继续升高，应停用。
5．不良反应：常见有两类：(1)与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾；(2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。
（三）β受体阻滞剂
由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。研究表明，长期应用（>3个月时）可改善心功能，提高LVEF；治疗4~12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这是由于β受体阻滞剂发挥了改善内源性心肌功能的“生物学效应”。这种有益的生物学效应与此类药的急性药理作用截然不同。3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验(CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS)分别应用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性β1受体阻滞剂卡维地洛，病死率相对危险分别降低34%、34%和35%，同时降低心衰再住院率28%～36%。β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%~ 44%。
1．适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。
2．应用方法：推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。LVEF下降的心衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用β受体阻滞剂，除非症状反复或进展。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片（琥珀酸美托洛尔），比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。
β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的1／8（表5），每隔2—4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。这样的用药方法是由β受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。这种生物学效应往往需持续用药2~3个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55~60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。
表5慢性HF-REF常用的β受体阻滞剂及其剂量 药物 初始剂量 目标剂量
琥珀酸美托洛尔 11. 875~ 23. 750mg，1次/d 142.5~190.0 mg， 1次/d 比索洛尔 1. 25 mg，1次/d 10 mg，1次/d
卡维地洛 3. 125~6.250 mg，2次/d 25~ 50 mg， 2次/d 酒石酸美托洛尔 6. 25 mg，2~3次/d 50 mg，2~3次/d
3．不良反应：应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药，可延迟加量直至不良反
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应消失。起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量。
(1)低血压：一般出现于首剂或加量的24~ 48 h内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。
(2)液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。
(3)心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。
（四）醛固酮受体拮抗剂 醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于AngⅡ的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。
RALES和EPHESUS研究初步证实，螺内酯和依普利酮可使NYHAⅢ~Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。晚近公布的EMPHASIS-HF试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，而且还清楚表明NYHAⅡ级患者也同样获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。
1．适应证：LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅳ级的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（I类，A级）；AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者（I类，B级）。
2．应用方法：从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量：依普利酮，初始剂量12.5 mg、1次/d，目标剂量25—50 mg、1次／（1；螺内酯，初始剂量10~ 20 mg、1次/d，目标剂量20 mg、1次/d。
3．注意事项：血钾>5．O mmol/L、肾功能受损者[肌酐>221 μmol/L(2.5 mg/dl)，或eGFR< 30 ml·min-1·1. 73m-2]不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾>5.5 mmol/L，应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶一2抑制剂，尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见。
（五）ARB
ARB可阻断AngⅡ与AngⅡ的l型受体(ATIR)结合，从而阻断或改善因ATIR过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这些都在心衰发生发展中起作用。ARB还可能通过加强AngⅡ与AngⅡ的2型受体结合发挥有益效应。
既往应用ARB治疗慢性心衰的临床试验，如ELITEⅡ、OPTIMAL、CHARM-替代试验、Val-HeFT及CHARM-Added试验等，证实此类药物有效。晚近的HEAAL研究显示氯沙坦大剂量(150 mg)降低住院危险性的作用优于小剂量(50 mg)。临床试验表明，ACEI加醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总病死率，而ACEI加ARB则不能。
1．适应证：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（I类，A级）。也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（Ⅱb类，A级）。
2．应用方法：小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量（表6）。 表6慢性HF-REF常用的ARB及其剂量 药物 起始剂量 目标剂量
坎地沙坦 4mg，1次/d 32mg，1次/d
缬沙坦 20~ 40 mg，1次／d 80～160 mg，2次/d
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氯沙坦 25 mg，1次/d 100 N150 mg，1次／d 厄贝沙坦 75 mg，1次/d 300 mg，1次/d 替米沙坦 40 mg，1次/d 80 mg，1次/d
奥美沙坦 10 mg，1次/d 20~ 40 mg，1次／d
注：所列药物中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰患者病死率
3．注意事项：与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；开始应用及改变剂量的1~2周内，应监测血压（包括不同体位血压）、肾功能和血钾。此类药物与ACEI相比，不良反应（如干咳）少，极少数患者也会发生血管性水肿。
（六）地高辛
洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na +/K+ -ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+ _Ca2交换，提高细胞内Ca2水平，发挥正性肌力作用。目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰的作用。
一些早期临床试验（PROVED和RADIANCE试验）结果显示，轻、中度心衰患者均能从地高辛治疗中获益，停用地高辛可导致血液动力学和临床症状恶化。但地高辛对心衰患者总病死率的影响为中性。心衰伴快速心室率房颤患者，地高辛可减慢心室率。
1．适应证：适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（Ⅱa类，B级）。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHA I级患者不宜应用地高辛。
2．应用方法：用维持量0. 125~0.25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0. 375~0.50m/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。
（七）伊伐布雷定
该药是心脏窦房结起搏电流（I?）的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。
晚近的SHIFT研究纳入6 588例NYHAⅡ~Ⅳ级、窦性心律≥70次/min、LVEF≤35%的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组（逐步加量至最大剂量7.5 mg、2次/d）较安慰剂组，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18%。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。
1．适应证：适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，并持续有症状（NYHAⅡ~Ⅳ级），可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb类，C级）。
2．应用方法：起始剂量2.5 mg、2次/d，根据心率调整用量，最大剂量7.5 mg、2次／d，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。
3．不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。 （八）神经内分泌抑制剂的联合应用
1．ACEI和β受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。CIBISⅢ研究提示，先用β受体阻滞剂组较之先用ACEI组，临床结局并无差异，还可降低早期心脏性猝死发生率[54]。因此，两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才
能发挥最大的益处。β受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压，β受体阻滞剂与ACEI可在1 d中不同时间段服用。
2．ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用：临床研究证实，两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率（I类，A级），又较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。
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在上述ACEI和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。
3．ACEI与ARB联用：现有临床试验的结论不一致，两者能否合用治疗心衰，仍有争论。两者联合使用时，不良反应如低血压、高钾血症、血肌酐水平升高，甚至肾功能损害发生率增高（ONTARGET试验），应慎用。AMI后并发心衰的患者亦不宜合用41。随着晚近的临床试验结果颁布，醛固酮受体拮抗剂的应用获得积极推荐，在ACEI和β受体阻滞剂黄金搭档之后优先考虑加用，故一般情况下ARB不再考虑加用，尤其禁忌将ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂三者合用。
4．ARB与β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联用：不能耐受ACEI的患者，ARB可代替应用。此时，ARB和β受体阻滞剂的合用，以及在此基础上再加用醛固酮受体拮抗剂，类似于“黄金搭档”和“金三角”。
（九）有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物
1．血管扩张剂：在慢性心衰的治疗中无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或α受体阻滞剂。常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，对治疗心衰则缺乏证据。硝酸酯类和肼屈嗪合用可能对非洲裔美国人有益( A-HeFT试验)，这2种药物在中国心衰患者中应用是否同样获益，尚无研究证据。
2．中药治疗：我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报道，一项以生物标记物为替代终点的多中心、随机、安慰剂对照的研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础上联合应用该中药，可显著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未来中药还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人更加信服的临床证据。
3．n-3多不饱和脂肪酸（n-3 PUFA）：GISSI-HF PUFA以及GISSI-Prevenzione研究表明1/d的n一3 PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表明n-3 PUFA对AMI后患者的作用不明确。
4．能量代谢药物：心衰患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的缺乏。心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用。部分改善心肌能量代谢的药物如曲美他嗪、辅酶Ql0和左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究，但总体证据不强，缺少大样本前瞻性研究。曲美他嗪在近几年国内外更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰伴冠心病可考虑应用。
5．肾素抑制剂阿利吉仑：该药是直接肾素抑制剂，最新临床试验( ASTRONAUT)显示慢性失代偿性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安慰剂对照组相比无显著改善，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险，尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用。
6．他汀类药物：2项最近的试验（CORONA和GISSI-HF试验）评估他汀类治疗慢性心衰的疗效，均为中性结果。目前不推荐此类药用于治疗心衰。但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病，或伴其他状况而需要常规和长期应用他汀类药物，仍是可以的。
7．钙通道阻滞剂(CCB)：慢性HF-REF患者应避免使用大多数CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类（如维拉帕米和地尔硫革），因为其不能改善患者的症状或提高运动耐量，短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。但心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用CCB，可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好（PRAISE I、Ⅱ和V-HeFTⅢ试验），虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。
8．抗凝和抗血小板药物：慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，每年1%~3%，一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其他适应证，不需应用阿司匹林。如心衰患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因素，视具体情况应用抗血小板和（或）抗凝药物，应用方法参见相关指南。
9．不推荐的药物治疗：噻唑烷二酮类（格列酮类）降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险，非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。
所有NYHAⅡ—Ⅳ级慢性HF-REF患者明确适用的药物见表7，慢性HF-REF药物治疗流程见图1。
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表7 NYHAⅡ~Ⅳ级慢性HF-REF患者明确适用的药物
药物 推 荐 推荐类别 证据水平 ACEI 所有慢性HF-REF患者均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受 I A β受体阻滞剂 所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF≤40%者，均必须 I A 使用，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受
醛固酮受体拈抗剂 所有已用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状( NYHAⅡ~Ⅳ I A 级)且LVEF≤35%的患者，推荐使用
AMI后LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，推荐使用 I B ARB LVEF<40%，不能耐受ACEI的患者，推荐使用 I A LVEF≤40%，尽管用了ACEI和β受体阻滞剂仍有症状的患者，如不能耐受醛 Ⅱb A 固酮受体拮抗剂，可改用ARB
利尿剂 有液体潴留证据的心衰患者均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用 I C 地高辛 适用于已应用ACEI(或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拈抗剂和利尿剂治 Ⅱa B 疗，仍持续有症状、LVEF≤45%。尤其适用于心衰合并心室率快的房颤者
适用于窦性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受体阻滞剂的患者 Ⅱb B 伊伐布雷定 窦性心律，LVEF≤35%，已使用ACEI（或ARB）和醛固酮受体拮抗剂（或ARB） Ⅱa B 治疗的心衰患者，如果β受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量， 心率仍然≥70次/min，且持续有症状（NYHAⅡ~Ⅳ级），应考虑使用
如不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/min，也可考虑使用 Ⅱb C
图1慢性HF-REF（NYHAⅡ~IV级）药物治疗流程：
三、非药物治疗
（一）心脏再同步化治疗( CRT)
心衰患者心电图上有QRS波时限延长>120 ms提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。
中到重度心衰（NYHAⅢ~Ⅳ级）患者应用CRT，或兼具CRT和置入式心脏转复除颤器(ICD)两者功能的心脏再同步化治疗除颤器( CRT-D)的临床研究，均证实可降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量和心室功能（CARE-HF和COMPANION试验）。晚近对轻到中度（主
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中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
