人体成分分析仪指导设置维持性血液透析患者超滤量的局限性

人体成分分析仪指导设置维持性血液透析患者超滤量的局

限性

李根 肖祥 毛楠 王少清

【摘 要】【摘要】 本文通过分析人体成分分析仪测量水分可能存在的误差、导致误差产生的原因，并分析人体成分分析仪测量水负荷值与达到干体质量的维持性血液透析患者透析间期体质量增长值是否一致,来讨论人体成分分析仪指导设置维持性血液透析患者超滤量的局限性。 【期刊名称】临床肾脏病杂志 【年(卷),期】2019(019)004 【总页数】4

【关键词】【关键词】 人体成分分析仪；血液透析；容量状态

[基金项目] 成都医学院第一附属医院医院独立资助项目(CYFY16DL-04) 大多数进入慢性肾衰竭的患者在肾脏替代治疗方式上选择了血液透析，对于进入维持性血液透析(maintain hemodialysis，MHD)的患者而言，每一次血液透析处方最为重要的就是超滤量的设置，设置恰当的超滤量会使患者在充分清除水分和毒素的同时，也保证主观感受的舒适。既往肾病科医生根据经验设置干体质量作为每一次血液透析超滤量的“金标准”，而所谓“干体质量”，则为无低容量或高容量相关症状时患者最低能耐受的体质量[1]。随着检验技术的发展提高，近些年涌现了多种指导容量控制、水分超滤的检验指标和检查方法，例如心房利钠肽、腔静脉直径、超声测量的持续血容量测定、生物阻抗分析法、超声稀释法、同位素测定法等。生物电阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis，BIA)是目前临床测量身体组成成分的常用技术，该方法可反映患者

细胞内液、外液和总体水分[2-3]以及脂肪组织和无脂组织，最新的人体组成分析仪还可测量内脏脂肪面积[4-5]，由于其操作简单、携带方便、无创等优点，被推广运用于临床评估营养、测量容量负荷等方面。本文介绍的人体成分分析仪(body composition monitor，BCM)主要应用BIA 技术进行测量。对于MHD患者而言，BCM是通过细胞外水分(extracellular water，ECW)/细胞总水分(total body water，TBW)，即ECW比率(ECW/TBW)来确认患者进行血液透析后体内水分是否达到平衡状态。透析患者的ECW比率通常高于正常人，进行透析后该数值将有所改善并接近正常[6]。有临床试验结果分析显示，通过BCM设置超滤量对于透析患者血压的控制、透析中不良反应的发生均有显著改善[7]。但对于大多数血液透析中心，完全依靠人体成分分析仪指导MHD患者超滤仍有较大的局限性，其一是由于通过临床设置干体质量所得的超滤量与BCM测量的水负荷(overhydration，OH)并不一致；其二是由于BCM测量的OH值存在误差；最后是因为仪器的操作欠规范及推广的受限。因此，本文对BCM指导设置MHD患者超滤量的局限性及临床运用时需注意的方面进行综述，以期为其临床应用提供参考。

一、超滤量与OH值不一致的主要原因

干体质量的临床设置是通过综合评估患者的症状、体征和辅助检查作出的，是在患者主述无不适、血压正常、无水肿及体腔积液(胸水、腹水、心包积液)、无肺瘀血、X胸片心胸比<55%时的体质量，有很强的主观性，受医生的个人经验影响较大[8]。对于达到干体质量的MHD患者超滤量的设置，常常是依据透析间期体质量变化，即便是已经达到临床干体质量的患者，也有不少由于透析间期未严格限制水盐摄入、营养状况不达标等因素导致体质量增长超过干体

质量的5%，血液透析中超滤量大于干体质量5%会使血压降低幅度明显增大，发生低血压的几率也会增大[9]，故实际临床超滤量设置时，对于体质量增长过多的患者并不会一次性超滤至干体质量，而是通过缓慢达到目标干体质量、增加透析次数等透析处方来超滤过多的水分。有报告发现，临床评估的超滤量是明显低于BCM测量所得的水负荷值，临床评估的干体质量要比BCM测量的数值平均高0.75 kg，甚至在透析过后仍有明显的液体超载[10]。国内的一项研究通过ROC曲线分析，发现临床判断达干体质量的患者OH值大部分在3.30 L以下，但并不为0 L，临床评估已达干体质量的患者，其干体质量有待进一步下调[11]。下面将讨论导致这样误差的可能原因。

1.胸腹水无法精确测出 腹膜透析患者试验证明，BCM的结果不受腹膜透析液的影响[19]，研究表明当评估整个身体的生物阻抗时腹腔内液体的存在是无法评估的[20]，即生物阻抗测量水负荷无法精确测量出胸腹腔积液，这是导致BCM测量水分不精确的原因之一。

2.尿毒症皮肤改变可能的影响 部分MHD患者伴有血磷水平高、瘙痒症，皮肤常干躁、脱屑，有患者在测量之前使用乳膏或软膏等护肤品，若护肤品未在测量时擦拭干净会影响结果的准确性；部分皮肤病变严重的患者，如足角质层较厚或干燥时，会影响电流传导，导致无法测量[21]。

3.营养不良、贫血等指标不达标 在临床质控中，营养状况及血红蛋白达标情况是血液透析中心密切关注的指标，而即便是达到干体质量的MHD患者，其营养情况和血红蛋白水平并不一定达标。营养不良使血液透析患者多浆膜腔积液难以完全消除、免疫力更加低下，这部分患者常出现透析间期体质量增长过多，对饮食摄入更加严格，导致白蛋白水平越来越低、水肿情况更甚，形成恶性循