第二部分：血压科普知识
血压的概念
血压（blood pressure，BP）：是血液在血管内流动时作用于血管壁的侧压力。它是推动血液在血管内流动的动力。
1.血管主要分为动脉和静脉，血压也就有动脉血压和静脉血压之分。我们常说的血压，都是指动脉血压。
2.心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压（systemic blood pressure，SBP）。心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压（diastolic blood pressure，DBP）。
3.收缩压和舒张压的差值称为脉压差，简称脉压（DP）：脉压差=收缩压--舒张压 4.心搏周期全过程中心脏对动脉血的平均推动力为平均动脉压（MAP）。由于心搏周期中舒张期长﹐所以平均动脉压不等于收缩压与舒张压之和的平均值﹐实际更接近舒张压数值。 MAP=舒张压+1/3脉压差（收缩压－舒张压）或=(收缩压＋2×舒张压)/3 血压的正常值和影响因素
收缩压（SBP）：主要代表心肌收缩力和心排血量的程度。
正常范围：成人（90—130mmHg） 小儿 （年龄×2﹢80mmHg） 舒张压（DBP）：主要和冠状动脉的血流有关。
正常范围：成人（60—90mmHg） 小儿 收缩压的1/2—1/3 脉压差（DP）：代表每搏量和血容量。正常范围：30-40 mmHg 。 大于 60 mmHg 称为脉压增大，小于 20 mmHg 称为脉压减小。 平均动脉压（MAP）成年人正常范围为70~105mmHg。
高血压： 未服抗高血压药情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg. 临界高血压：收缩压在141-159mmHg之间和（或）舒张压在91-94mmHg之间。 低血压： 收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg，并且有明显的血容量不足的表现。 人体的血压并不是固定不变的，它常常随着人们的各种活动变化而自我调节。1、年龄和性别；2、昼夜和睡眠；3、身体不同部位；4、环境和体位；5、情绪；6、其他。
影响血压的因素：每搏输出量(SV) ；心率(HR)；外周阻力(TSVR)；主动脉和大动脉管壁的弹性；循环血量和血管容积。
MAP=CO×SVR+CVP(前负荷） CO=HR×SV 各种因素对血压的影响
血压测量的发展历史和现状 临床上血压测量的方法和仪器：
直接测量法：将特制导管经皮肤穿刺插进动脉血管，直接显示血压数值，适用于危重病人和大手术病人术中和术后监护。需专用设备，具有一定创伤性。
间接测量法：即目前普遍采用的袖带加压法，此法采用血压计测量，在医院、诊所或家庭均可进行。
血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计三种。其中以汞柱式在临床最为常用，测得值较为准确可靠。水银血压计仍是间接法血压测量的金标准,但是由于汞对环境的污染，正在逐渐被无液的血压仪取代，但须经常用水银血压仪校准以确保准确性. 血压监测的发展
1、最早用急性实验法在活体动物测量动脉血压的是S.黑尔斯，他1733年在马的股动脉中接以铜插管﹑再连以长玻璃，当打开股动脉结扎时，马的动脉血冲入玻璃管的血柱高达2.5米，并随马心的搏动而上下波动。这种方法叫做直接测定法。
2、由于操作不便，以后法国生理学J.-L.-M. 泊肃叶在1823年改用水银测压计接上充满抗凝血剂的动脉插管与实验动物的动脉相接而进行动脉血管的测定。德国生理学家 C.F.W.路德维希在1847年进一步用U形管水银测压计，一端与实验动物的动脉相连，另一端水银柱上加以浮标，上载描记笔尖在转动的记纹鼓上持续记录动脉压的波动变化，是实验生理学方法学上的一大进展。
3、1905年，俄国医师Korotkoff发现在正常状态下完全压迫动脉后不产生任何声音。由此他发明了通过袖带加压和听脉搏音来测量血压，解决了无创测压的方法，为了纪念
Korotkoff称此法为柯氏音法。在心血液循环中，右心房压最稳定，几乎不受人体姿态变化的影响，这一重要特征对于使人体在运动中保持循环系统的稳定，起了很重要的作用。将袖带放置在上臂的中1/3，袖带内的压力急速上升到使袖带以远的肢体循环完全阻断，然后逐渐放气，水银柱下降，同时用听诊器听袖带下肱动脉的声音，开始听不到声音，随着袖带内压力的减小和血压计水银柱的下降，当降到一定高度时，出现短促轻叩的声音，表示袖带下的脉搏搏动部分通过，这时血压计上的读数代表了最大的压力，即收缩压。袖带内压力继续下降，直到听到的所有声音消失。声音消失表示脉搏波能自由地通过，此时动脉内最小的压力也大于袖带内的压力，压力计上的数字与最小的血压一致，代表了最低血压，即舒张压。柯氏音法的优点是测量简单，但也有缺点，就是不同的人可能测出不同的结果，有时差别较大。主要原因是：
1）医生在听音时要不断观察水银压力计的变化，由于人的反应不一样， 在读取血压值时，有一定差距。
2）不同人的听力、分辨力各异，对特征音的辨别上（即时间上）有差异。
3）放气的快慢对读数有直接影响，国际标准放气速度为每秒3~5mmHg。 但有的医生放气快，影响测量的准确度。
4）由于听脉搏音没有一种直观的比较方法，很多方面与主观因素,且与医生的熟练程度和技术有关。 一般来说，在人工测血压时，不同的医生对同一被测人不同时间的测量结果是有差别的。通常在5～15mmHg认为是正常差异。 振波法是 90年代发展起来的一种先进的电子测量方法。
原理：首先把袖带捆在手臂上，自动对袖带充气，到一定压力（一般为180~ 230 mmHg）开始放气，当气压到一定程度，血流就能通过血管，且有一定的振荡波，振荡波通过导管传播到机器里的压力传感器，压力传感能实时检测到所测袖带内的压力及波动。逐渐放气，振荡波越来越大。再放气由于袖带与手臂的接触越松，因此压力传感器所检测的压力及波动越来越小。我们假设选择波动最大的时刻为参考点，以这点为基础，向前寻找是峰值 0.45的波动点，这一点为高压（即收缩压），向后寻找是峰值0.75的波动点，这一点所对应的压力为低压（即舒张压），而波动最高的点所对应的压力为平均压。 优点：
1）与柯氏音法比较，省去了一个脉搏音部分，比较节省。
2）不易受被测人的脉搏强的影响，因为其特征点的识别是与最大脉搏波成一定比例的。 3）重复性，一致性比较好。
4）准确性比较高。因其参数的设定是从临床的结果中得出的，比较客观。 缺点：
1）低压测量易受放气速度和血管的刚性度影响。
2）易受外界振动的影响，如人为的振动袖带、气管的振动、人的身体运动等。 无创袖带血压测量局限性
无创袖带血压测量不适用于严重低血压的病人，尤其是当病人的收缩压低于50-60mmHg时；自动测压需要一定的时间，无法连续显示瞬间的血压变化；对于血压不稳定的危重病人，不能及时反映血压骤降的病情变化；在极端心率的病人（<40次/分或>300次/分）或正与心肺连接的病人不能进行测量；血压测量可能会不准确或不可能进行的情况：如果难以检测出规则的动脉压力脉动；患有心率失常；过量的和连续的病人运动情况，如战栗或痉挛； 血压快速变化；严重休克或体温过低，使流向周边的血液减少；因肥胖使肢体周围的厚脂肪层衰减了来自动脉的振荡；在水肿肢体上
有创连续血压监测：有创连续血压监测是指经体表插入各种导管或探头到血管腔内或心腔，直接测定心血管功能参数的监测方法，该方法能够获得较为全面的血流动力参数，有利于深入和全面地了解病情，尤其适用于危重患者的诊治 原理：经动脉穿刺置管后直接测量动脉血压。
方法：有创动脉血压监测系统包括二个组件：电子系统和充液导管系统。穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连，然后通过换能器将充液系统与电子监测系统相连接，调零后即可直接连续测量动脉血压了。
血压监测的临床意义
每搏连续血压监测的价值：有创连续血压监测优点--直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压，袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。反复采集动脉血气标本，减少患者痛苦。缺点：适用性受限制；动脉穿刺相关性并发症：出血，血肿；血栓形成，气体栓塞，动脉栓塞；动静脉瘘；感染。
有创连续血压监测适应症：各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者；严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS；手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时；需要反复抽血动脉血气分析时；选择性造影，动脉插管化疗时。 有创血压监测局限性： 1.穿刺部位或其附近存在感染。
2.凝血功能障碍：对已使用抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管； 3.患有血管疾病的病人，如脉管炎等； 4.手术操作涉及同一部位；
5.ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。
穿刺动脉的选择和Allen试验：动脉的选择 ：桡动脉为首选，常用左侧，短时测压（1～3天），易定位，侧支丰富。穿刺前必须做ALLEN试验。将穿刺侧的前臂抬高，用双手拇指分别摸到桡、尺动脉后，让病人作3次握拳和松拳动作，接着拇指压迫阻断桡、尺动脉的血流，待手部变白后将前臂放平，解除对尺动脉的压迫，观察手部的转红时间。
0～6s表示尺动脉侧支循环良好，7～14s属可疑，≥15s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。一般认为>7s为Allen试验阳性，不宜作桡动脉穿刺。
Allen试验简单方便，适合于临床应用，但是由于检查中主观因素过多，所以存在一定的“假阴性”和“假阳性”。
压力换能器位置与心脏水平：测压时,传感器的高度应与右心房在同一水平，传感器高于右心房水平时血压显著下降,而在低于右心房水平时显著升高,传感器的位置每改变5cm,血压值就会改变3-4mmHg；24小时更换肝素盐水瓶；严格无菌操作；置管时间。
其他少见恶性并发症：肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行Allen试验等；肢体筋膜间隔综合症：多见于急性肾衰或慢性肾衰无内瘘患者行血液透析建立临时血液
通路时，与穿刺针过粗、凝血障碍和高血压导致出血量较大有关，发生后立即处理，保守无效早期切开减压；局部神经坏死：血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症压迫神经；上肢肿胀伴感觉运动减退：可能与留置导管的局部刺激、手术过程中患肢过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹、体外循环过程中大量血栓素凡释放致微血栓形成等因素有关；脑栓塞：冲洗过程大量气泡。 监测血压的临床意义
1、血压临床价值 最基本、重要的4个生命体征参数之一
2、动脉血压是估计心血管功能的最常用方法，与心排出量和外周血管阻力有直接关系，及时和准确的监测动脉血压，对于了解病情、指导心血管疾病的治疗和保障危重病人的安全具有重要的意义。
3、为手术患者和重症患者的监测提供数据，为治疗方法和急救措施的制定提供依据。 4、观察和评估药物、治疗方案的实施效果。
目前血压监测的方法：水银计血压测量；便携袖带血压测量计；监护仪上的血压测量； 24小时动态血压监测。
每搏/即时血压监测的临床必要性
血压下降过低是手术室和麻醉恢复室最常见的并发症。然而，现行的血压测量方法及标准并没有足够的控制。低血压和与之有关的缺氧是围手术期并发症和术后死亡的常见原因。外科手术中，56%心搏停止之前曾出现低血压。低血压出现一分钟，术后一年死亡风险升高3%。 82%的外科手术不使用有创动脉内测量，是因为：已知的并发症或感染风险；患者感觉疼痛；成本高昂和耗费时间等。同时，对于重症患者早期治疗，上臂血压测量不足以使低血压得到及时有效的治疗。在大多数干预病例中，并无显示需要进行有创动脉内测量：因非连续性，上臂测量被证实不能支持临床医生治疗围手术期低血压；所有外科手术中，有82%将上臂测量作为实际临床标准；38%的低血压发作没有检测到；22%的低血压发作很久后才识别。
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