.
新竹縣文化局藝術活動申請書
《封 面》
填表前，請詳讀補助申請辦法
計畫名稱：
申請者：
申請類別： □音樂 □舞蹈 (請擇一 選) □戲劇 □其他
申請本局補助金額：
本計劃參與演出人數：
申請日期：民國 年 月 日
填表人：
連絡電話：
新竹縣文化局 編印
(本申請書得影印使用，請先備份)
. .
.
為了使申請作業順利進行，以及保障您的權益。
申請書寄出前，請再做最後確認……
□您的時效、資格符合規定嗎？ □申請表格都填寫完整了嗎？
□申請總表是不是蓋了章，附上正本？
□必備附件都附上了嗎？
□如果您是團體或法人組織申請者：
□您立案了嗎？立案或登記證書影本是否附上？
□團體資料表上的統一編號及稅籍編號是否已經填上了？
□表格是否附齊一式六份（連同正本），附件一份？ □申請資料是否自行影印留底？
. .
.
由本局填寫 新竹縣文化局藝術審查會申請總表
檔案編號 申請者代碼 申請類別 申請項目 申請日期： 年 月 日 一、申請計畫名稱： 1申請者 ： (個人姓名或團體、法人組織名稱)
2(限團體、法人組織填寫) 負責人：職稱 姓名 3(個人申請者或團體負責人、法人組織代表人) 身分證字號： 4計畫聯絡人： 立案 字號 出生日期：民國 年 月 日 電話： 立案 年 月 日 日期 傳真： 5地址： 縣 鎮 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 □□□ (市) (街) 郵遞區號
二、經費預算（請用阿拉伯數字填寫；金額以新台幣計） 1計畫總支出預算合計 2申請政府單位補助金額 單位名稱 3其他（含自籌款項及其他收入） 4申請本局補助金額 ＄ ＄ ＄ ＄ ＄ ＄ 申請金額 申請日期 申請結果 ＄ 三、近二年獲政府或本會補助紀錄及金額： 玆聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實。 （申請單位印鑑章或申請人簽章）
. .
.
個人資料表（個人申請者請填此表）
1姓名： 2 □男 3 生 民國 年 月 日 4身分證字號： □女 日 (市) 市區 (街) 郵遞區號 5地址： 縣 鄉鎮 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 □□□ 6電話：(公) (宅) 8專長： 9現職： 7傳真： 10最高學歷及專業訓練： 學校或機構名稱 11重要專業經歷： 起迄期間 12作品： 年度 作品名稱 服務單位及職稱 13得獎紀錄： 年度 獎項名稱 重要展演紀錄 主修 學位或證書 在學或修業年度 . .
.
團體資料表（團體或法人組織申請者請填此表）
1團體名稱： 3立案字號： 5負責人：職稱 姓名 6立案地址： 7連絡地址 8過去對社會影響與貢獻之自我評估：（限150字） 4統一編號： 電話： 2立案日期：民國 年 月 日 稅籍編號： 傳真： 9列舉重要活動紀錄： 以A4規格簡述並影印活動剪報或評論，每一活動各一張，做為附件。 活動名稱 10未來二年之重要計畫： 時間 地點 場次 觀賞人次 11組織架構及編制： （如篇幅不夠，請另附組織架構表。） 12組織人數：專職 人，兼職 人，會員 人，義工 人，合計 人。 13專職人員名冊： 填寫於次頁 （如表格不夠使用，請影印或依格式以A4紙張填寫。） 姓名
. .
職稱 身分證字號 姓名 職稱 身分證字號
新竹县文化局艺术活动申请书
