《药品经营许可证》变更申请表
贵州省《药品经营企业许可证》
变更申请表
企业名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
法人代表（负责人）签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申请日期： 年 月 日
贵州省药品监督管理局
填表说明
1、表1由申请变更《药品经营企业许可证》项目的企业填写。 2、非企业法人单位填写企业负责人。 3、本表所列各项内容填写不下时均可附页。4、本表一式三份，省食品药品监督管理局、市（州、地）食品药品监督管理局、企业各一份。 5、本表可复印。
表1
项 目 企业名称 经营场所地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经济性质 经营方式 经营范围 许可证编号 仓 贮 仓库地址 情 况 设施设备 提 供 审 查 资 料 目 录 联系人： 原核准登记事项 职称 职称 职称 电话 邮编 冷库 申请变更登记事项 职称 职称 职称 电话 邮编 总面积 常温库 阴凉库 冷库 仓库面积 总面积 常温库 阴凉库 （m2） 联系电话： 《药品经营许可证》项目变更现场验收表
企业名称： 项 目 企业名称 企业负责人 质量负责人 经营场所 经营范围 验收项目 申请变更登记事项 验收依据： 1、《药品经营质量管理规范》 2、《开办药品零售企业验收实施标准》 现场验收情况及结论： 验收组成员（签名） 年 月 日 企业意见： 企业法人代表（负责人）签字： 年 月 日
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