v1.0 可编辑可修改 申 办 申 请 书
渝中区食品药品监督管理分局：
1、申办原因：
2、拟开办医疗器械企业名称：
3、拟开办医疗器械企业地址：
4、拟开办医疗器械企业企业负责人：
5、拟开办医疗器械企业质量负责人：
6、拟开办医疗器械企业经营范围：
1
法定代表人或负责人（签 字）：年 月 日
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重庆市Ⅱ类医疗器械经营企业许可证
申 请 表
企业名称（ 盖 章 ）：
法定代表人（签 字）：
2
v1.0 可编辑可修改 重庆市食品药品监督管理局渝中区分局印制
3
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填 表 说 明
1、 本表所填入内容不得手写，须打印。
2、 本表须一式二份，经重庆市食品药品监督管理局渝中区分局批准盖章
后，重庆市食品药品监督管理局渝中区分局、企业各存一份。 3、 尚未取得《企业法人营业执照》的企业，“申请单位”应填写经工商
管理部门预先核准的拟成立企业名称，可不盖章。
4、 表中“经济性质”：指有限责任公司、全民所有制、集体所有制、股
份制（合作）、中外合资、中外合作、外商独资等。 5、 表中“经营方式”：指批发、零售。
6、 表中“场所产权”：指自有产权（法人或法定代表人所有）、租赁(应
写明租期)。
7、 表中“管理类别” 指Ⅱ类；“品种编码”指68××。
4
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企 业 基 本 情 况
申请单位 经营地址 仓库地址 注册地址 经济性质 企业负责人 法定代表人 质量负责人 质量检验人 企 业 资 产 状 况 经营方式 学历 学历 学历 学历 专业 专业 专业 专业 传 真 邮 编 网 址 职称 职称 职称 职称 电 话 注册资金（万元） 场所产权 总面积（M2） 流动资金（万元） 办公场质检部门 仓库面积 所（M2） （M2） （M2） 经 营 场 所 状 况 其中技术人员 企 业 人 员 状 况 职工总数 高 级 中 级 受专业 培训人员 专职检验 员 5
申办申请书
