揭西县特殊使用级抗菌药物临床应用管理细则
一、 特殊使用级抗菌药物及三联以上抗菌药物联合用药实行会诊审批制
（二）会诊审批流程：
申请科室高级职称医师填写特殊级使用抗菌药物会诊申请单 核、签署审批意见一同意后开具医瞩
本流程同时适用三联以上抗菌药物联合用药的会诊审批。 （三）相关规定
二、 特殊使用级抗菌药物用药的适应症 （一） 有细菌感染的临床诊断
（二） 非限制使用级、 限制使用级抗菌药物无法控制的严重感染或免疫功能低下 合并感染方可考虑使用特殊级抗菌药物；
（三） 根据临床微生物标本检测结果，病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感时， 方可选用特殊使用级抗菌药物。
（四） 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前， 可根据患者的发病情况、 发病场 所、原发病灶、 基础疾病等推断最可能的病原菌， 要有循证医学证据并结合本院 细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗， 获知细菌培养及药敏结果后， 对疗效不 佳的患者调整给药方案。
三、 因抢救生命垂危的患者等紧急情况下未经会诊同意或需越级使用抗菌药物 的（限于急诊患者），处方量不得超过 1 日用量，并详细记录用药指证，做好相 关病历记录，并于 24 小时内补办使用抗菌药物的相关手续。
一报医务处审
四、 需会诊使用的特殊使用级抗菌药物有：呋布西林、头孢孟多酯钠
2
、头孢吡
肟 4、头孢噻利 4 、头孢匹罗 4、氨曲南、美罗培南、比阿培南、亚胺培南 / 西司他丁钠、巴洛
沙星、洛美沙星、帕珠沙星、万古霉素、两性霉素
曲康唑注射剂、伏立康唑注射剂、夫西地酸钠、卡泊芬净、利奈唑胺
五、 特殊使用级抗菌药物及哌拉西林 /他唑巴坦钠 *、孢哌酮/舒巴坦*、头孢哌酮/ 他唑巴坦*、
头孢噻肟 /舒巴坦*均不得在门诊使用。
B、伊
附件1
揭西县医院抗菌药物分级管理目录 201211
二级 （限制使用抗菌药 物） 青霉素类 青霉素G钠、青霉素 V 钾、哌拉西林、卞星青霉 素、氨卞西林、阿莫西林、 本唑西林 磺卞西林、哌拉西林/ 他唑巴坦钠*、阿莫西 林/舒巴坦钠、美洛西 林/舒巴坦钠、阿莫西 林/克拉维酸 头孢菌素类及 复合制剂 （右上标为头 孢代数） （五水）头孢唑林 5头 孢氨卞1、头孢克洛5 头孢呋辛头孢硫脒5头孢替安 2一级 分类 （非限制使用抗菌药物） 三级 （特殊使用抗菌药物） 呋布西林 头孢孟多酯钠2、头孢 吡肟4、头孢噻利4、头 孢匹罗4 、头孢曲松钠 2、 头孢尼西2、头孢 地3 尼3、头孢他定3、 头孢地嗪3、头孢克肟 3、 头孢噻肟3、头孢 匹胺3、头孢哌酮/舒 巴坦*、头孢哌酮/他 唑巴坦*、头孢噻肟/ 舒巴坦* 头孢西丁 2、 碳青霉烯类及 其它氨曲南、美罗培南、比 阿培南、亚胺培南/西司 他丁钠 B -内酰胺 类 （右上标为头 孢代数） 氨基糖苷类 庆大霉素、链霉素、阿米 卡星、依替米星 妥布霉素 氯霉素、四环素 类 多西环素 氯霉素 大环内脂类 红霉素、罗红霉素、克拉 霉素口服剂型、阿奇霉素 口服剂型 阿奇霉素注射剂 氟喹诺酮类 诺氟沙星、环丙沙星、左 氧氟沙星口服剂型 加替沙星、莫西沙星、 帕珠沙星、巴洛沙星、 洛左氧氟沙星注射剂 美沙星 磺胺类 糖肽类 复方磺胺甲基异恶唑 万古霉素
硝咪唑类 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 抗真菌类 制霉菌糸、特比萘分、氟 康唑口服剂型、伊曲康唑 胶囊 氟康唑注射剂、伊曲 康两性霉素B、伊曲康唑 注唑口服液、伏立康 唑口射剂、伏立康唑注射 剂服剂型 利福霉素钠、利福平 型、卡泊芬净 夫西地酸钠、利奈唑胺 其他类 呋喃唑酮、呋喃妥因、克 林霉素、磷霉素、硝呋太 尔 备注：1、分级管理药品特指口服、注射剂型，不包括同名外用剂型； 及特殊使用级抗菌药物，仅限住院患者使用，门诊不得使用； 2、标注“ *”的药物
3、急诊、ICU用药按住院用
药管理。4、本目录包含部分临时采购药品
附件2
徐医附院特殊使用级抗菌药物使用会诊申请单
病区 姓名 临床诊断： 通用名称 申请使用药物 用法 注：治疗用药w 5天用量 病史及诊疗情况摘要： 规格 数量 科室
性别 年龄 申请时间
住院号 年 月 日
申请理由： □有细菌感染的临床诊断 □体温： °C,寒战（有/无） 109/L,中性粒细胞（NEUT% ） % □白细胞计数（WBC ） □院内获得性肺炎（是/否） □病原学检测：1、未做 2、做：（标本-未检出菌/检出菌） □药敏试验：1、未做 2、做：（相符/不相符） □危重患者紧急情况下经验性用药（用药前米集标本 □其他 申请医师： 专家组会诊意见： 技术职称： 有/无） 会诊专家签名： 年 医务处审核意见： 审核人： 年 月 日 月 日 备注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2、 申请医师必须具有高级专业技术职务任职资格； 3、 特殊使用抗菌药物：呋布西林、头孢孟多酯钠
匹罗4、氨曲南、美罗培南、比阿培南、亚胺培南
2
、头孢吡肟4、头孢噻利4、头孢
/西司他丁钠、巴洛沙星、洛美沙星、帕珠
沙星、万古霉素、两性霉素B、伊曲康唑注射剂、 伏立康唑注射剂、 夫西地酸钠、卡泊芬净、 利奈唑胺。
附件3
徐医附院紧急情况抗菌药物使用审批报告单
患者姓名 主要诊断：
科别 床位 住院号/急诊号
病原学检测：有 检测及药敏结果：
无 药敏试验： 有 无
审批原因：越级使用 （） 使用特殊级抗困药物未经会诊（ ）
使用抗菌药物情况：（通用名称、 规格、数量、用法）
申请医师：
技术职称：
年
上报医务处/总值班时间：
年
月 月
日 日
特殊使用级抗菌药物临床使用明细及制度
