华法林的作用机制
华法林作用原理是通过抑制维生素 K依赖的凝血因子（II, VII , IX, X）（需经过丫―羧化 后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素 K参与）的活化，通过抑制维生素 K及其2,3 -环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用，故华法林可以被维生素 K拮 抗。华法林仅仅抑制凝血因子活化，对已活化的凝血因子无拮抗作用。
此外华法林还可以通过维生素 K途径抑制蛋白C和蛋白S的激活，蛋白C和蛋白S具有 抗凝作用，故华法林也有促凝作用。
华法林的药物动力学及药代学
华法林是两种不同活性的消旋异构体 R和S型异构体的混合物。华法林经胃肠道迅速吸 收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期 36-42小时。
在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两种异构体通过不同途径代 谢。 影响因素
1.S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍。 2?保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制 法林对PT的作用。
3. 西咪替丁和奥美拉唑抑制 R-华法林异构体的清除，仅轻度增强华法林对
PT的作用。
S-华法林异构体代谢，均可明显增强华
4. 胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用。 5. 增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。 6. 长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的
PT不产生影响。
7. 饮食中摄入的维生素K是长期服用华法林患者的主要影响因素之一， 应建议患者保持较 为稳定的维生素K摄入，发生明显变化时应该加强监测。
8. 可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功 能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。
华法林常见的临床应用：1.预防和治疗深静脉血栓/肺栓塞;2.心脏瓣膜病;3.心房纤颤;4.心 腔内血栓
为什么采用INR?
检测PT是在被检测血浆中加入Ca离子和组织因子，反应外源性凝血途径活性的实验。 而为了使不同实验室和不同
试剂测定 的PT具有可比性，便 弓I入了国际标准化 比值
—— INR=（受测血浆PT/正常人PTFISI
INR多少合适？
对于绝大多数情况，最佳抗凝强度 INR 2.0-3.0。大规模的病例对照研究提示INRV2.0 时房颤并发卒中的危险明显增加。
为什么有时需要肝素/低分子肝素重叠治疗？
在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后， PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。II因子在凝血中半衰期比较长，而起到抗凝作用的 蛋白C和蛋白S半衰期比较短。华法林使用的早期，II因子活性无明显改变，而蛋白 C和蛋 白S活性减弱，反而表现为高凝状态，用药2-7天后才出现抗凝作用。所以需要紧急抗凝时， 在华法林使用前或同时使用肝素或低分子肝素重叠应用 第二天即给予华法林，至INR达标2天后停用。
华法林怎么吃？
中国人群一般起始剂量为每日初始剂量为 1?3mg （国内华法林主要的剂型为2.5mg和 3mg ）；可在2?4周达到目标范围；老年人、肝功能损害、充血性心衰、出血高风险的患 者酌情减量
5天以上，即在给予肝素的第一天或
监测频率
1?住院患者华法林口服2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达标并维持至少2 天。此后根据INR的结果的稳定性数天至1周监测1次，INR持续稳定后可4周监测一次。
2. 一次，当
门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测INR稳定后，可以每4周监测一次。 如
果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。
3. 服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月 监测一次INR。 剂量调整
1. 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急 于改变剂量而寻找原因。
2. 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。 3.INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的 5-20 %，调整剂量后注意加强监测。 4. 如INR 一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量， 酌情复查INR，可数天或1-2周。
出血及INR偏高的处理
INR偶尔波动0.5以内不需要调药，继续监测即可。INR明显变化或出血的处理见下表。
华法林剂量调整及食物、药物的相互作用剖析
