上消化道出血临床路径表单
适用对象：上消化道出血的患者
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10日 日期 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 安排入院常规检查 □ 上级医师查房及病情评估 □ 根据病情决定是否输血 □ 签署输血、内镜和抢救同意书 □ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 根据病情决定是否输血 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 完成内镜检查，必要时内镜下止血 □ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 主 要 诊 疗 工 作 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（方案视患者情况而定） □ 静脉抑酸药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血 重 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能 点 □ 输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） 医 □ 胸部X线检查、心电图、腹部超声 嘱 □ 胃镜检查前感染筛查项目 □ 止血药（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管，监测中心静脉压（必要时） □ 血气分析（必要时） □ 吸氧（必要时） 主要 □ 介绍病房环境、设施和设备 护理 □ 入院护理评估 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 2. 记录 护士 签名 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（方案视患者情况而定） □ 静脉抑酸药 临时医嘱： □ 止血药（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 监测血色素变化 □ 输血医嘱（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 监测中心静脉（必要时） □ 胃镜检查，必要时内镜下止血 □ 宣教（消化道出血和胃镜检查的知识） □无 □有，原因： 1. 2. -精品-
医师 签名 日期 住院第3–9天 住院第4-10天 （出院日） □ 上级医师查房，明确是否出院 □ 通知患者及其家属今天出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 向患者及其家属交待出院后注意事项 □ 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 □ 已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程 □ 观察有无胃镜检查并发症 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案 □ 住院医师完成病程记录 □ 决定能否拔除胃管，允许患者进流食 □ 继续监测重要脏器功能 □ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级/一级/特级护理 □ 抑酸药 □ 既往用药 重 点 医 嘱 □ 开始进流食（出血已止者） □ 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量） 临时医嘱： □ 针对上消化道出血的病因治疗（必要时） □ 止血药（必要时） □ 根据病情，酌情复查血常规 □ 记24小时出入量 □ 上腹部CT（必要时） □ 吸氧（必要时） 主要 □ 观察患者病情变化 护理 □ 心理与生活护理 工作 □ 指导患者饮食 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 出院医嘱： □ 出院带药 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事项 □无 □有，原因： 1. 2. -精品-
医师 签名
-精品-
上消化道出血临床路径表单
