附1
食盐定点生产企业审核申请书
企业名称： （加盖公章）
注册地址： 联 系 人： 联系电话： 传真： 电子邮件： 申请日期： 年 月 日
注意事项
1.所有食盐定点生产企业（含多品种食盐定点生产企业）在申请审核时，均需要填写本申请书。
2.申请企业应确保所填资料真实、准确、详细，如伪造、编造虚假内容或隐瞒真实情况，所产生的一切后果均由申请企业承担。
3.申请企业应用钢笔或黑色签字笔填写或打印本申请书，字迹应当清晰、工整，不得涂改。
4.申请企业及其公章的名称应与市场监督管理部门预先核准或登记注册的企业名称一致，公章复印无效。
5.申请企业须严格按照申请书要求，在所选项目对应的“□”内打“√”，并认真填写相应内容。在填写时应注意正确的计量单位。
6.现场审核时，申请企业须提供相关报告和说明材料的原件供审核专家组核对。
7.现场审核时，企业不得借故停产，所有食盐生产的设备开工率不得低于70%；现场审核的区域包括企业注册地和食盐生产、储备所有涉及的场所、设备和设施。
8.现场审核时，申请企业须准备20分钟的规范条件符合性自查汇报材料。
9.现场审核时，审核专家组可视情况对申请企业生产的食盐品种进行现场抽样、封样，由省级盐业主管部门委托国家级盐业专业检测机构检测。
10.书面申请材料一式5份，电子版文件应刻录光盘。本申请书须由企业的法定代表人或负责人签名，并加盖企业公章。
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一、企业基本情况
企业名称 食盐定点生 产企业证书编号 注册地址 食盐生产厂址 法定代表人或负责人 经济类型 企业形式 企业注册日期 （签字栏） 营业执照编号或 社会信用代码 是否上市 是□ 否□ 国有□ 集体□ 民营□ 外商独资□ 中外合资□ 有限责任□ 股份有限□ 股份合作制□ 个人独资□ 注册资本 上年度主要经济指标 食盐生产能力（万吨） 食盐产量（万吨） 主营业务收入 （万元） 食盐销量（万吨） 利润（万元） 从业人员人数（人） 生产的食盐商标与 品种明细（可附页） 注：企业基本情况需按照企业营业执照上的内容填写；经济指标按上年度实际情况填写。
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二、企业食盐生产场所有关情况
食盐生产场所权属（房产证、土地证和所在地政府开具的厂房使用权证明等） 序号 企业办公场所详细地址 食盐生产场所详细地址 注：本表需附企业食盐生产场所平面布局图示。
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三、企业主要生产设备、设施清单
序 号 使用场所 生产厂及国家（地区） 生产 日期、购 完好状态 置日期 购置资产证明 设备设施名称 规格型号 数量
注：设备设施名称：该设备设施产品使用说明书中的名称； 规格型号：指设备铭牌、说明书中标明的尺寸、规格、等级等； 数量：按企业实际所配备的生产设备、设施的数量填写； 使用场所：指设备设施实际使用的场所，如××车间或仓库等；
生产厂及国家（地区）：填写该设备设施生产企业的全称及企业所在国家（地区）名称；对自行设计、制造的设备、专用机械、工装应填写“自制”；
生产日期、购置日期：1.按设备设施铭牌、合格证或说明书中主要的生产日期填写；2.按设备设施台帐中设备设施购进日期填写；自制设备设施按设备设施档案中竣工日期填写；
完好状态：指设备设施的完好程度，如好、较好、报废等；
购置资产证明：包括购买发票或收据及生产企业出具的证明材料，购买时企业登记在册的财务证明 （如无上述证明，企业需提供说明材料，并由企业法定代表人或负责人签字）。
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山西省食盐定点生产企业审核申请书
