受控文件号:
曳引驱动电梯
施工自检报告
扌报告编号： ______________________________ 使用单位： _________________________________ 注册代码： _________________________________ 自检日期： _________________________________
XXXXXXXXXXXXXX）公司
1、 本报告适用于曳引驱动电梯的安装、 改造、重大维修的施工单位的自检。 2、 检验依据：
《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009,含第1号
修改单和第2号修改单）
《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-2003含第1号修改单） 电梯设计文件 3、 “自检结果”、“审查结果”栏中“/、“X”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”
和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或 一组数据时在附表或附图中记录。
4、 检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、 检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引 与强制驱动电
梯》的规定。
6、 对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内 容按照本报告
进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在 备注栏加以必要的说明。 7、 本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无 效。 &本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工 整，如作修改，
修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
电梯施工质量证明书
使用单位名称: 使用登记证编号： 制造单位名称: 制造日期： 施工单位名称: 维护保养单位名称： 施工类别： □安装 □改造 □ 施工单位许可证编号： 维保电话： ］重大修理 施工合同编号： 设备名称： 机房设置： 型 号： □曳引驱动乘客电梯 □有机房 □曳引驱动载货电梯 □无机房 产品编号： 安装地点： 额定载重量： 额定速度： 单位内部编号： kg m/s 层站门： 控制方式： 层 站 门
竣工日期： 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范 《电梯监督检验和
定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含 第1号修改单和第2号修改单）的规定和电梯设计文件的要求， 自检结论合格。
检验（签章）：
审核（签章）：
施工单位（盖章） 年 月 日
共23页第1页
改造、重大维修清单
（适用于改造与重大维修） 序号 项目 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 改造、重大维修涉及的检验项目 注：改造、重大维修涉及的检验项目栏填写所涉及的检验项目编号。 共23页第2页
技术资料审查
项 目 资料内容 (1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检电 梯的相应参数 制造许可证 见证材料 审查 结果 (2)电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表 适用于整机型式试验证书 受检电梯 (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编 号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、 缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编 程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护 装置(如果有)、轿厢产品质量证明文件 意外移动保护装置、 驱动主机、 控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门 (如果有)的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主 要参数(如直径、数量)，并且有电梯整机制造单位 的公章或者检验专用章以及制造日期 门锁型式试验证书 限速器型式试验证书 1 制 造 资 料 (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电 子兀件A 的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关 系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置 (如果有)、 轿厢意外移动保护装置、 驱动主机、控制柜、层门 和玻璃轿门(如果有)的型式试验证书，以及限速器 和渐进式安全钳的调试证书 安全钳型式试验证书 缓冲器型式试验证书 安全电路型式试验证书 可编程电子安全相关系统型式试验证书 上行超速保护型式试验证书 轿厢上行超速保护装置型式试验证书 驱动主机型式试验证书 控制柜型式试验证书 层门型式试验证书 玻璃轿门型式试验证书 限速器调试证书 渐进式安全钳调试证书 (5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置 的电路 (6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常 维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆 盖受检电梯的相应参数 (2)施工方案，审批手续齐全 (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 动力电路图 电气安全装置电路图 安装使用维护说明书 安装许可证 2安装资料安装告知书 施工方案 A 特种设备作业人员证 共23页第3页
电梯施工自检报告2017版含1.2号修改汇总
