上海中医药大学继续教育学院
成人高等学历教育
护理专业本科层次护理病案姓名：***********学号：***********
日期：2015年2月15日
●入院护理评估单（一）●入院护理评估单（二）●入院护理评估单（三）●疼痛评估及护理记录单●病人护理分级评估记录单●护理计划单●出院护理计划单
入院护理评估单（一）
科别姓名普外科凌**病区性别张**文化程度：初中09:30十一病区女床号年龄经治医生民族：5375岁张***汉族宗教信仰：无出生地：上海住院号婚否15002956已婚主管护士职业：退休入院日期：2015-2-5记录时间：2015-2-5紧急联系人：陈**入院时令：冬季发病节气：大寒后电话：189*******工作单位：浦东新区*****与患者关系：女儿电话：181*******家庭地址：浦瑞路**号***室入院诊断：中医：胁痛（肝胆湿热证）西医：慢性胆囊炎过去史：否认过敏史：否认入院方式：步入入院护送：家属带入自理药：无入院带入：门诊卡保管：病人一、四诊检查：体温：36.8℃血压：120/70mmHg（一）望诊：精神：正常神志：清醒形态：步履蹒跚面色：萎黄情志：忧虑舌苔：黄腻（二）闻诊：声音：正常（三）问诊：寒热：无寒热汗：无汗口渴：不渴麻木：无睡眠：夜寐安好饮食：如常大便：成形小便：正常月经：初潮：15岁经期：5天嗜好：无（四）切诊：脉：滑数二、其他：心理社会：良好对疾病的认识：面对现实护士张***护士长（师）家庭影响：关心卫生处置：沐浴、如厕协助张***周期：30天色：红量：中产：1咳嗽（痰）：无感知：间隙性疼痛部位：右上腹舌质：红气味：无呼吸：如常皮肤：正常脉搏：88次/分体重：75Kg形体：肥胖呼吸：20次/分胎：1绝经：50岁日期2015年2月5日入院护理评估单（二）
科别姓名普外科凌**病区性别张**十一病区女床号年龄经治医生5375岁张***住院号婚否15002956已婚主管护士一、主要病情：患者因腹部胀痛2周余来院就诊，B超、CT报告检查提示：胆囊炎胆囊结石、脂肪肝，门诊拟“慢性胆囊炎”收治入院。患者由家属搀扶步入病房，刻下：患者主诉右上腹间隙性腹痛，舌苔：黄腻，质：红，脉：滑数。二、辨证分析：1.病因：外感六淫：湿2.病位：六腑：胆3.病性：证属：肝胆湿热4.治原则施：清热利湿三、施护要点1.生活起居：分级护理：二级护理卧床休息，外避风寒，随季增减衣被，协助沐浴，勤换衣裤2.情志调护：谈心，开导，鼓励患者与同病历病人相互交流，介绍手术成功病例增强患者信心3.饮食调护：低脂普食，少量多餐，忌生冷、忌油腻、忌海腥发物、忌高脂肪食品4.服药调护：无口服药物5.病情观察：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），意识状态，面容表情，舌象，疼痛（右上腹疼痛性质、程度、又发因素），二便（小溲，大便）睡眠6.健康教育：①对患者及家属做入院宣教，介绍主管床位责任护士与医生，教会患者使用护-患呼叫器，告知家属查账的方法。②患者跌倒/坠床评估大于18分，有跌倒风险，对患者及家属进行护理安全教育，落实防跌倒安全措施。③告知患者各项检查的目的及注意事项，患者表示配合检查。④情志护理：加强与患者沟通，同病友之间交流治疗胆囊疾病体会增强治疗信心。此病与情志密切相关指导病人切勿发怒，应听舒缓音乐缓解情绪。⑤疼痛护理：密切观察右上腹疼痛性质部位、发作时间及诱发因素，指导患者掌握控制疼痛方法，如果疼痛不能忍受应及时告知医护人员。⑥辨证施膳：患者证属肝胆湿热，宜食清热利湿食品：如薏苡仁、黄瓜、芹菜，冬瓜等，食疗方：薏米仁山药粥，绿豆百合粥，冬瓜芹菜粥⑦康复锻炼：指导患者手术后要尽早起床活动，促进肠功能恢复。疾病预后可以根据体力恢复情况进行散步、太极拳、八段锦操活动。⑧中医操作宣教：告知患者中医穴位按摩治疗胆囊疼痛、恶心呕吐中医理论依据，告知穴位按摩注意事项，患者接受中医操作治疗。护士张***护士长（师）张***日期2015年2月5日入院护理评估单（三）病区年龄B11床号53入睡 , 轻扣眉间或大声呼唤反应敏捷姓名凌**年龄75岁疾病因素体位性低血压精神意识状况15002956住院号
跌倒/坠床评估监控单肢体行为能力局部疼痛与疾病有关因素3/项诊断慢性胆囊炎跌倒病史评估情况年病人焦虑仅对指令龄和（或）有反应≥烦躁不安70岁或≤9岁入睡 , 入睡 , 安静合精神病史视轻扣眉间对刺激无作，定向或老年痴力或大声呼反应准确呆病史听唤反应迟力钝障碍其他不良症状肢体残缺药物影响眩晕部分无自有无目有眩无自理理能前晕病能力力有史眩晕诊断有无睡眠形态失昼无眠夜障颠碍倒 总 评 分 护理措施签名 分值 日期 555432105331/项544441/项0310501110181.2.3.4.5.8.9.102-5611张**护理措施：1.保持地面干燥2.清除通道障碍物3.保持室内光线充足4.使用床栏给予保护5.给予相应警示牌子6.请家属或护工陪护7.床上约束8.加强巡视9.心理护理10.告知病人及家属①应予以陪护②不私自下床、外出③不擅自使用取暖设备④不擅自松解保护性约束??不擅自喂食或进食⑤不擅自给予翻身备注：1.≥18分有发生跌倒/坠床危险。2.护理措施注明编号。3.有以下情况必须进行评估（年龄≥70岁、脑梗、有中风后遗症、严重的心脏疾病、视力障碍、口服镇静剂、静脉滴注利四肢活动障碍。4.达到评分值应详细记录于跌倒/坠床评估监控单。非计划拔管评估监控单精神意识状况年龄ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ评估情况年龄≥70岁或≤ 9 岁病人焦虑和︵或︶烦躁不安仅对指令有反应入睡 入睡 入睡 安静, 轻, 轻, 对合作扣眉扣眉刺激定向间或间或无反准确大声大声应 呼唤呼唤反应反应敏捷迟钝Ⅰ类气管插管动静脉插管胸管T管脑室引流管双套管置管种类Ⅱ类负压球深静脉导管三腔管造瘘管导尿管Ⅲ类输液管胃管氧气管管道 固定分泌物多不易固定气囊漏气或破裂不良症状口咽干燥心理认知情况对置管的认识不足对疾病转归缺乏信心语言交流困难，产生恐惧心理气管尿呕痰多频繁失疼呼吞套管 道吐、咳呛咳眠痛吸咽, 系松嗽或呃困困带的弛逆难难松脱患者不配合总评护理措施分 签名 分值 日期 225543210333333222221111112111112111111122222161.3.4.5.6.7张**2-6护理措施：1.完善固定2.使用约束带或约束衣3.警示标识4.安全教育5.有效巡视6.告知病人或家属陪护7.心理护理。备注：1.≥16分有发生非计划拔管危险。2.护理措施注明编号。3.达到评分值应详细记录于非计划拔管监控单。压疮评估监控表（诺顿NORTON评分)年龄皮肤情况身体状况精神状况行走能力活动能力失禁情况偶尔失禁基础病变抵抗力低下、发烧、糖尿病多发性肝硬化、肥胖依从性<1010-30->60一般鳞屑潮湿有伤好评估岁30岁60岁岁干燥口、情况岁过敏性皮损 分值日期 一般不好极差清楚淡漠谵妄昏迷可走别人坐轮卧床行动轻微非常不能无动帮助椅自如受限受限自主下可活动行走经常大小无性尿便失失禁禁动其好一较差脉他般差闭塞总评分护理措施签名43214321432143214321432143214321143212/514343343张**4296.7护理措施：1.使用气垫床 2.Q2h翻身 3.局部减压、按摩 4.换药 5..营养支持 6.床单位平整、干燥、清洁 7. 修剪指甲 备注： 1. 24-25分为病人有发生压疮风险 19-23分为病人发生压疮的风险中等 14-18分为病人发生压疮的风险较高 9-13分为病人发生压疮的风险很高 2.护理措施注明编号 3.达分值应详细记录于压疮评估记录单 疼痛评估及护理记录单
科别姓名
普外科凌**张**无痛01
病区性别
十一病区女经治医生
中度疼痛2
3
4剧痛5
6
7
8
9
10
床号年龄张***
5375岁住院号婚
否
15002956已婚主管护士疼痛程度NRSBANKER
WONG
日期2015-2-52-52-62-62-62-62-62-72-72-72-82-82-82-92-92-92-102-102-102-112-11时间9:4010:306:0011:0015:3018:0023:307:1514:0023:302:0015:3023:007:1515:3023:006:0015:3018:006:0014:00疼痛部位右上腹右上腹右上腹伤口伤口伤口伤口伤口伤口伤口伤口伤口伤口伤口伤口伤口伤口伤口伤口伤口无疼痛类型间隙性间隙性偶有持续性阵发性阵发性阵发性阵发性阵发性阵发性阵发性阵发性阵发性阵发性阵发性偶有偶有偶有偶有偶有疼痛性质胀痛胀痛胀痛钝痛钝痛钝痛钝痛钝痛钝痛钝痛钝痛钝痛钝痛钝痛钝痛钝痛钝痛钝痛钝痛钝痛程度分值5分3分1分2分2分2分3分3分3分3分3分3分3分3分3分1分1分1分1分1分0分√通知医生√护理措施及效果1.A、F+穴位按摩1.A、F1.A、F1.A、F+麻醉镇痛泵1.A、F+麻醉镇痛泵1.A、F+麻醉镇痛泵1.A、F1.A、F1.A、F1.A、F1.A、F1.A、F1.A、F1.A、F1.A、F1.A、F1.A、F1.A、F1.A、F1.A、F签名张**张**吴*张**张**李**李**黄*张**任**李**张**彭*任**张**王**彭*张**李**黄*张**
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