四川省绵阳市开办药品零售连锁企业

四川省绵阳市开办药品零售连锁企业

四川省绵阳市开办药品零售(连锁）企业

验收申请表

企业名称：

隶属部门（签章）： 企业法定代表人： 企业负责人： 准予行政许可决定书

绵食药许字〔 〕第 号

受理通知书编号：

联系人： 联系电话： 通讯地址： 邮编：

申请日期： 年 月 日

四川省绵阳食品药品监督治理局制

药品零售（连锁）企业验收申请表填表讲明

一、本表“封面”和“拟办企业差不多情形表”、“应提交及已提交资料表”、“人员差不多情形表”由申请人填写，受理编号由受理人填写。

二、隶属部门，指企业直截了当隶属的部门或单位。 三、非企业法人单位填写负责人，有隶属部门的还应填写所隶属部门 的法定代表人。

四、注册地址，指药品经营活动场所；仓库地址，指药品储存场所。

五、经营方式 ：指零售或零售连锁。

六、经营类不：请在处方药或甲类非处方药、乙类非处方药栏内填写“是”或“否”字样。

七、经营范畴指：中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（不含预防性生物制品），请依照需要填写。

八、本表以及其它申报资料统一使用A4纸，电脑打印或用蓝黑墨水填写均可，填写应准确、真实、完整，不得涂改和空格。若无栏目所设项目时，注明“无此项”。

九、本表所列栏目内容填写应准确、真实、完整，不得涂改和空格。若无栏目所设项目时，注明“无此项”。 十、申请人对表中所填内容的真实性承担法律责任。

企业差不多情形表

企业名称 注册地址 隶属部门 经济性质 法定 代表人 企业 负责人 质量 负责人 门店质量 负责人 驻店药师 经营类不 经 营 范 围 总从业 人人员数 数 处方药 经营 方式 职称 职称 职称 职称 职称 甲类非 处方药 其 中 药 学 技 术 人 员 执业 药师 主任药师 副主任药师 主管药师 连锁类型 加盟、 直营 仓库 地址 属地状态 都市、 乡镇 电话 药品经 营年限 药品经 营年限 药品经 营年限 药品经 营年限 药品经 营年限 乙类非 处方药 药 师 药 士 其 它 营业场所面积（m2） 营业 场所 情形 建筑 面积 营业面积 冷库 其它面积 营业用要紧设施设备 仓储要紧设施设备 仓储 情形 常温库 仓库总面积（m2） 其中 阴凉库 验收养护室面积及要紧设施设备

企业人员情形明细表

申办企业名称：

填表时刻： 年 月 日 岗位 身份 技术 执业 健康 姓名 性不 年龄 学历 专业 联系电话 职务 证号 职称 资格 状况 企业 法人 企业 负责人 质量 负责人 门店 负责人 驻店 药师 营业员 注：1、身份证、技术职称证、执业资格证件（指上岗证、技能鉴定证书、执业药师证）必须

出示原件及复印件。

2、人员情形证件复印件附于本表后。 3、直截了当接触药品和从事药品经营的人员必须出示三个月内的县级医疗机构的健康体检表

原件。

设备设施名目

申办企业名称：

填表时刻： 年 月 日 序设备 型 使用 名称 单位 数量 购置时刻 启用时刻 用途 号 编号 号 爱护人