妇产科临产护理个案
姓名： 学校：
患者基本资料
姓氏：黄小姐 性别：女 年龄：33岁 资料来源：患者本人及护理文书 入院日期：2017-05-09
入院诊断：妊娠37+1周,孕3产1，先兆临产；妊娠合并糖尿病；疤痕子宫 入院原因及相应治疗经过:
主诉：剖宫产术后6年，停经37+1周，下腹痛2天
现病史：患者平素月经规律，2-3/27-28，末次月经2016-8-22，预产期（据早期B超提示为）2017年5月29日，停经1月余自测尿HCG阳性，停经40余天开始出现早孕反应，因妊娠剧吐曾住院对症处理，治疗好转出院。早孕期间无感冒、药物、毒物、放射性接触史，无腹痛、阴道流血史。孕四月自觉胎动至今。因患有2型糖尿病，孕期未行OGTT，目前三餐前各使用诺和锐22-12-10IU，晚睡前使用诺和平22IU降糖治疗，血糖控制欠佳，空腹血糖5.3-6.3mmol/L，餐后血糖波动于5.8-8.3mmol/L。孕期无头晕眼花、腹痛及双下肢浮肿。孕妇于近两日出现不规律下腹胀痛，不伴少许阴道流血、阴道流液等其他不适,胎动可。今日至我院门诊产检，行胎心检测提示CST阴性，建议住院待产，门诊拟“妊娠37+1周，糖尿病合并妊娠、疤痕子宫、先兆临产”收入院孕妇孕期顺利，体重稳定增长，大小便正常。
既往史：平素月经规律，预防接种史不详，糖尿病史，2011年发现2型糖尿病，目前三餐前各使用诺和锐22-12-10IU，晚睡前使用诺和平22IU降糖治疗，血糖控制欠佳；手术史；2011年行子宫下段剖宫产术，否认食物及药物过敏史，否认输血史。
个人史：出生于广东惠来县，长期居留于广东惠来县，无疫水接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好无长期工业毒物、粉尘、放射性物资接触史，否认不洁性交史。
月经婚育史：平素月经规律，13+岁2-3/27-28天，末次月经2016-8-22，经量中，色红，无血块，有痛经。适龄结婚，孕3产1，2010年胚胎停育一次，2011年因“胎儿宫内窘迫”行子宫下段剖宫产术，剖出一足月女婴，体重约3.55kg，现有女儿1人，小孩及丈夫均体健。
家族史：父母亲无高血压、糖尿病病史，外婆舅舅表弟均患有糖尿病。 用药史：在住院前30天内用药史（胰岛素）
初步诊断：1、妊娠37+1周,孕3产1，单活胎，头位,先兆临产；
2、妊娠合并糖尿病； 3、疤痕子宫
二、护理评估
评估日期：2017-05-09
氧合情况：T36.4℃，p72次/分，血压116/64mmHg,双肺呼吸活动对称，叩清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
活动情况：四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性 休息情况：睡眠情况良好
营养情况：发育正常，营养良好，均称体型，面色红润 性/生殖情况：孕3产1
感知情况： 患者能自动睁眼，两侧瞳孔等大同圆，双眼球运动自如，瞳孔对光反射敏捷。
认知/精神情况：神志清楚，精神状态良好，表情自如，步态稳健，对答切题，查体合作
个人支持系统:家庭支持
三、实验室及其他检查结果
专科检查：
有不规律宫缩，10-30’’/10-20’,宫高32.0cm，腹围08.0cm,胎方位头位；胎心音140次/分；先露头，未衔接；查宫颈未消，宫口未开，先露S—3。
辅助检查：
1、本院门诊B超（2017-05-09）：胎儿双顶径90mm，胎儿腹围354mm，胎位头位，后壁胎盘，成熟度II度；羊水最大深度46mm，羊水指数134，脐动脉S/D=1.94，颈部未见脐带回声。
2、2017-3-4我院空腹血糖：6.69mmol/L，HbAlc 6.3%
四、药物
药物 缩宫素 方式 静滴
作用 用于引产、催产、产后及注意事项 下列情况应禁用：分娩时
流产后因宫缩无力或缩复不良而引起的子宫出血；了解胎盘储备功能(催产素激惹试验)；滴鼻可促使排乳。 明显的头盆不称、脐带先露或脱垂、完全性前置胎盘、前置血管、胎儿窘迫、宫缩过强、需要立即手术的产科急症或子宫收缩乏力长期用药无效。 注射时要掌握剂量、注射部位等，注射后注意孕妇胰岛素参与调节糖代谢，的反应，观察有无头晕、胰岛素 皮下 控制血糖平衡，可用于治疗糖尿病。 无力、饥饿、脉搏等低血糖反应，若出现这种情况，应进食含糖食物，及时调整胰岛素用量。 促进子宫复原，具有提高人体免疫机能、改善血象、清除瘀血浊液和促进卵巢功能恢复的作用。用产复康 口服 于人流、早产、引产与正常生产等产后出血多，气血俱亏，腰腿酸软，倦怠无力等。 1.用药过量时易发生胃肠功能紊乱(如腹泻、结肠痉挛、恶心、呕吐、上腹部疼痛)，在减量或停用于治疗缺铁性贫血，包药后可消失。 蛋白琥珀酸铁口服溶液 口服 括由于铁摄入量不足或2.含铁血黄素沉着、血色吸收障 素沉着、再生障碍性贫血、溶血性贫血、铁利用障碍性贫血、慢性胰腺炎和肝硬化患者禁用。 镇吐药。主要用于： 1. 各种病因所致恶心、胃复安 口服 1.主要副反应为镇静作用，可有倦怠、嗜睡、头尚不明确 呕吐、嗳气、消化不良、晕等。其他有便秘、腹泻、胃部胀满、胃酸过多等症状的对症治疗； 皮疹及溢乳、男子乳房发育等，但较为少见。
2. 反流性食管炎、胆汁反流性胃炎、功能性胃滞留、胃下垂等； 3. 残胃排空延迟症、迷走神经切除后胃排空延缓； 4. 糖尿病性胃轻瘫、尿毒症、硬皮病等胶原疾患所致胃排空障碍。 5.本品有催乳作用，可试用于乳量严重不足的产妇。 2.注射给药可能引起直立位低血压。 3.禁用于嗜铬细胞瘤、癫痫、进行放疗或化疗的乳癌病人禁用，对胃肠道活动增强可导致危险的病人，如机械性肠梗阻、胃肠出血等也禁用。遇光变成黄色或黄棕色后，毒性增高。
五、护理诊断
评价指日期 护理问题 焦虑：与担心担心身体状 况，胎儿预后有关 1、孕妇能说出糖有母儿受伤的危险：有发 生低血糖，胎新生儿低血糖 尿病饮食知识并正确使用胰岛素，不发生低血2、胎儿胎心胎动正常 孕妇焦虑缓解，积极配合治疗，情绪稳定。 护理目标 护理措施 向患者介绍有关妊娠合并糖尿病的基本知识及特点，使患者对自己的病情有一个正确的认识，采取积极的应对措施控制血糖，消除顾虑 1、遵医嘱嘱病人左侧卧位，每天吸氧30分钟，以缓解胎儿窘迫。 2、每天监测胎心，自我监测胎动。 3、产后及时喂养母乳。监测血糖 1、做好术前准备：备皮、药物过敏试验等 执行 标 孕妇焦虑? 得到较好缓解 达到 ? 胎儿血糖在正常范? 围。各项生命体征正常。 ? 儿宫内窘迫，糖。 孕妇伤口? 未发生感染，愈合情况良好 ? 有伤口感染的风险 伤口愈合良好 2、按医嘱使用胰岛素控制血糖，运用子宫收缩素促进子宫收缩，运用抗炎药物预防产后感染，及时补液等。 潜在并发症：孕妇未发生并发 酮症酸中毒、症或得到及时的低血糖 处理 1、遵医嘱给予糖尿病饮食，提倡少食多餐，低盐饮食。妊娠期给予饮食和胰岛素治疗 ? 孕妇未发生并发症 ?
2、产后密切观察病情。监测生命体征，每15—30分钟床边巡视一次，观察阴道流血的情况、腹部伤口渗血情况及子宫收缩情况。监测血糖，每2小时测血糖一次
六、护理记录
患者于2017年5月9日步行入院，行入院宣教，遵医嘱予产科常规护理、二级护理、糖尿病饮食，进一步完善有关检查及化验等。产后30分钟给予母婴皮肤接触及早吸允，指导产妇掌握母乳喂养技巧，产后注意观察宫缩、阴道流血情况，遵医嘱给予持续心电、血压、脉搏、吸氧和一级护理、普食及测血糖、会阴擦洗、红外线照射伤口等治疗措施。
七、护理总结
通过本次个案护理的书写，让我对孕妇产前产后护理都有了进一步的了解，也让我加深对科室常用药物的作用、不良反应及相应注意事项的印象。
1、对于妊娠合并糖尿病的孕妇，在妊娠期应加强产前检查，通过饮食指导（少食多餐，低盐饮食）及合理的运动控制血糖。必要时给予药物治疗。妊娠期应严密监测血糖、尿糖和尿酮体，密切监测胎儿情况，防止胎儿宫内窘迫。在产褥期需根据孕妇情况调整胰岛素用量，产后密切观察病情。监测生命体征
观察阴道流血的情况、腹部伤口渗血情况及子宫收缩情况，并做好心理护理及健康指导，出院后定期随诊。
2、疤痕子宫的孕妇，应告知患者和其家属阴道试产的风险，并向其介绍术后的相关护理。
妊娠糖尿病护理个案
