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加速康复外科理念在小儿外科的应用现状与展望

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加速康复外科理念在小儿外科的应用现状与展望

王玮荻,朱 丹

【摘 要】摘要:对小儿外科领域加速康复外科(ERAS)的开展情况、面临的挑战及对策进行综述,指出将ERAS顺利运用于小儿外科需要进行更多大样本、前瞻性、有对照的研究,进一步探讨ERAS在小儿外科领域的应用效果,并需要关注患儿父母/监护者在ERAS实施中的作用以及注重普及ERAS理念、构建合理的团队协作模式。 【期刊名称】全科护理 【年(卷),期】2019(017)002 【总页数】5

【关键词】小儿外科;加速康复外科;综述

引用信息 王玮荻,朱丹.加速康复外科理念在小儿外科的应用现状与展望[J].全科护理,2019,17(2):174-178.

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)或快速康复外科(fast track surgery,FTS)是指在多学科合作基础上,同时采取一系列基于循证的围手术期举措,减少病人手术创伤和应激,进而实现快速康复[1]。这一理念由丹麦外科教授Kehlet[2]于1997年首次提出并应用于临床,经过20余年的探索,ERAS在各国的实施中均有了显著的成果和丰富的经验。根据执行时间区分ERAS方案可大致分为术前、术中和术后措施。术前措施主要包括术前宣教及评估、营养支持、不进行/选择性进行机械性肠道准备及禁食水时间的改变等;术中措施主要包括预防性抗生素的使用、麻醉方案的选择、术中输液及循环系统管理、术中体温管理、尽量选择微创手术以及不常规留置管道等;术后措施

主要包括术后镇痛、术后恶心呕吐的防治、早期进食、早期活动及出院标准的制定等[3]。ERAS最早应用于心血管外科,并在结直肠外科领域得到长足的发展,继而迅速扩展至普通外科其他领域,近年来已在泌尿外科、妇科及骨科等绝大多数外科亚专科成功开展,促进了病人早期康复,缩短了住院时间,提高了医疗质量及资源投入产出效益[4-5]。然而,现阶段ERAS的运用主要集中于成人外科相关领域,国内外关于小儿外科领域ERAS的研究则相对较少。儿童作为一类特殊人群,与成人的生理心理状态、疾病谱以及手术方式均存在差异,对创伤的应激反应、手术的预后等也与成人不同[6]。现将ERAS理念在小儿外科的应用现状综述如下。

1 ERAS在小儿外科领域的研究现状

尽管ERAS在小儿外科领域的开展相对有限,但越来越多的证据支持ERAS方案中的某些单一的举措同样适用于儿童。多模式镇痛已被证明可安全有效地用于多种小儿手术术后镇痛。有研究发现:骶管阻滞、对乙酰氨基酚塞肛联合患儿静脉自控镇痛(PCIA)用于儿童先天性髋关节脱位矫正术可以增强术后镇痛效果,减少术后血浆肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎性介质的产生,减少苏醒期躁动的发生,且不产生镇静过度、恶心、呕吐等明显副作用[7-8]。近年来超声引导定位技术已使区域麻醉能够成功用于婴幼儿群体[9]。腹腔镜等微创技术已在小儿外科多种手术中运用并取得了良好的效果,如卢宗耀等[10-11]发表的Meta分析显示对于脾切除患儿,腔镜手术相比传统开放性手术而言,虽然手术本身耗时较长,但是可以减少出血量、缩短住院时间,在术后并发症如术后高热、急性胸痛综合征以及肠梗阻等方面差异无统计学意义。不常规使用各种引流管对于小儿某些手术是适合的,并不会增加术后并发症发生率,而且可以

减少疼痛,增加舒适度等,例如Xu等[12-13]发现尿道下裂术后患儿,不留置尿管组膀胱痉挛及尿路感染的发生率显著低于常规留置尿管患儿组,且两组患儿发生尿潴留、尿道皮肤瘘以及尿道口狭窄发生率比较差异无统计学意义。术后早期进食可刺激患儿肠道功能恢复、缩短住院时间且不产生明显副作用。如Sangkhathat等[14]发现:结肠造口闭合术后患儿,相比肠道功能恢复后开始进食的传统组患儿,术后24 h内早期开始进食组患儿达到全量喂养的时间平均缩短25 h、肠道功能恢复时间较早、住院天数较短,而恶心呕吐等并发症发生率比较差异无统计学意义。这些单一举措的有效性对小儿快速康复集束化方案的形成提供了一定的循证医学证据。

2016年美国的Shinnink等[15]发表的1篇系统评价中纳入了1个回顾性及4个前瞻性的队列研究,纳入标准为小儿手术群体且至少同时采用了4种及以上的快速康复举措,总计502名患儿,包括胃肠道手术、泌尿道手术以及胸外科手术,患儿年龄在2.3月龄至18岁之间。5个研究在2000年—2012年进行,有3个在德国,另外2个分别在意大利及美国。结果提示,将ERAS举措运用于小儿手术人群可缩短住院时间、减少麻醉药的使用,且不会显著增加并发症的发生率。但纳入研究中有3个研究源自同一团队,且5个研究质量均较低,一个研究没有设立对照组,其余研究有些将卫生保健系统数据库中拥有类似诊断的患儿作为对照组,有些将同时期在同一医院采用传统方式手术的患儿作为对照组,均非随机对照设计[16-20]。所有研究采用的围术期快速康复举措均少于6项,数量远远低于绝大多数成人领域所采用的20余条快速康复举措。2017年英国的Pearson等[21]发表了1篇概况性评价,总共纳入9个研究(共计1 269例患儿),纳入标准为涉及小儿腹部、胸部或泌尿道手术且采用了任何

加速康复外科理念在小儿外科的应用现状与展望

加速康复外科理念在小儿外科的应用现状与展望王玮荻,朱丹【摘要】摘要:对小儿外科领域加速康复外科(ERAS)的开展情况、面临的挑战及对策进行综述,指出将ERAS顺利运用于小儿外科需要进行更多大样本、前瞻性、有对照的研究,进一步探讨ERAS在小儿外科领域的应用效果,并需要关注患儿父母/监护者在ERAS实施中的作用以及注重普及ERAS理念、构建合理
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