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四川大学
华西临床医学院华 西 医 院
员工出国（境）探亲﹑访友﹑旅游申请表
(请双面打印此申请表)
姓名 科室 性别 出生年月 电子邮箱 联系电话 政治面貌 职称/党政职务 到院工作时间 预计出国（境）时间 共 天, 年 月 日 至 年 月 日 被探（访）人姓名及原单位： 探亲 被探（访）人境外住址： 访友 与被探（访）人的关系： 旅游国家（地区）： 旅游 承办旅游单位： 家庭地址 联系电话 出境后国内联系人姓名
华西临床医学院
四川大学华 西 医 院员工出国（境）探亲、访友、旅游
承 诺 书
我系四川大学华西临床医学院/华西医院 科/部/处员工，身份证号码为： ，经批准赴 探亲/访友/旅游，出国（境）期限为： 年 月 日至 年 月 日。
我保证：本申请表信息的填写准确无误；在境外期间，遵守中国和当地的法律法规，不从事有损祖国的活动，维护祖国荣誉；行程结束如期回国回院工作，逾期不归，同意单位按自动离职处理；在境外所产生的一切费用和发生意外事故责任由自己承担。
特此承诺。
承诺人（亲笔签名）：
1
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年 月 日
医 院 各 级 部 门 审 批
本年度休假情况及科室对该同志出国后岗位工作的安排： 科/部/处党支部政审意见： 按医院有关规定， 同志 年享有：教学假 □， 工休假 □（请在相应方格打“√”），共计 天，已休 天， 尚余 天。 我科室同意该同志赴 探亲□、访友□、 旅游□（请在相应方格打“√”）。 出国（境）期间，科室已妥善安排其负责的工作，由 同志代理其工作。 其他需说明的情况： 党支部书记签字： 主任签字： 年 月 日 年 月 日 财务部意见： 组织部意见（干部和共产党员需到组医务部/护理部意见（非医非护人员织部备案）： 无需填写）： 负责人签字： 负责人签字： 负责人签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （医院行政楼1035室） （医院水塔楼2049室） （医务部：医院行政楼1005室） （护理部：医院行政楼1017室） 人力资源部意见： 负责人签字： 年 月 日 院领导意见： 2
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院领导签字： 年 月 日
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