食品生产加工小作坊生产许可证申请书

附件1

食品生产许可申请书

□首次

□变更 □延续 □补领

申请人名称： （签字或盖章）

申请日期： 年 月 日

声 明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。

特此声明。

（签字或盖章）

年 月 日

一、申请人基本情况 申请人名称 与营业执照保经营者（负责人）姓 食品生产加工小作坊生产许可证编号 （变更、延续申请时填写） 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） 住所（经营场所） 生产加工地址 联 系 人 传 真 联系电话 电子邮件 变更事项 或 补领原因 （变更、延续、补领申请时填写） 备 注 二、经营者(负责人)及主要从业人员 序号 姓名 身份证号 岗位及职务 文化程度、专业 三、产品信息表 （具体填写参照《食品分类目录》） 序号 食品类别 类别编号 类别名称 品种明细 四、食品生产主要设备、设施清单 序号 名称 规格/型号 用途 数量