- . -
【分析结果】 1．（1）代谢性酸中毒。（2）予静脉滴注5%碳酸氢钠。（3）发生手足抽搐的原因为：纠正酸中毒后可发生血钙降低导致手足抽搐，应及时静脉注射10%葡萄糖酸钙予以控制。 （4）该患者主要护理措施为：
A．定时评估并记录病人生命体征、出入量、体重和意识变化等。B．密切观察、预防和处理因治疗引起的合并症。如用碳酸氢钠纠正酸中毒后，可发生血钙降低导致的手足抽搐，应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制；输液时注意葡萄糖酸钙不能和碳酸氯钠同时输入，以免产生钙盐沉淀。同时注意酸中毒纠正后的低钾血症的观察和预防。C．采取安全措施，避免受伤。代谢性酸中毒的病人因有意识状态改变易发生意外损伤，应采取必要措施如床档等，并注意观察和陪伴。 2．（1）是等渗性缺水，程度中等（说明理由）。 （2）血液PH和HCO3-浓度提示有代谢性酸中毒。此外急性肠梗阻因呕吐丢失消化液有缺钾潜在因素。（3）首先输入5%葡萄糖盐水。 （4）因酸中毒时细胞内钾外逸，故可掩盖血钾降低真相而呈现血钾在正常X围的假象。当以碱性液体纠正酸中毒时，钾离子进入细胞，立即可见血钾浓度降低。故该病人血钾浓度处于正常下限，只要尿量正常，应补充钾盐。 3．（1）早期失血性休克（说明理由）。（2）组织灌注量不足，体液不足，焦虑。（3）患者有肝破裂，内出血，失血性休克。护理措施主要分两方面：①抗休克护理，立即建立静脉通路，输血、输液，给氧，心理护理等；②做好常规急症手术前准备。 4．（1）该病人在抢救休克时用过去甲肾上腺素，血压虽上升而尿量少，浮肿，化验血肌酐、尿素氮、血钾均增高而血钠降低，并伴有酸中毒，提示已发生急性肾功能衰竭，目前为少尿期。（2）护理诊断为：①体液过多；②有感染的危险；③潜在并发症有电解质紊乱和酸中毒。后者为医护合作性问题。
（3）护理措施有：①限制入水量，每日补液按“有形失水+无形失水—内生水=补液总量”公式计算；②饮食以糖为主，低蛋白，适量脂肪，多种维生素，忌食钾盐；③预防感染，应用抗生素时要注意尽量避免有肾毒性药物，或减量；④必要时进行透析疗法。 - 5．（1）该病人在术中或术后有呕吐物窒息的危险。麻醉前插粗胃管尽量抽去胃内液体，但固体食物不能吸出，应考虑麻醉改用硬膜外阻滞，以便病人在清醒情况下能自行吐出呕吐物。但该病人血压过低，硬膜外阻滞属禁忌。采用复合全麻在手术中比较安全，而必须作气管插管，保持呼吸道通畅。（2）手术结束时，病人尚未清醒，仍有呕吐窒息危险，此时不能拔管。手术室护士和麻醉师应护送病人回病房，向病房护士详细交班，待病人完全清醒后，即能认识事物，回答问题后，方可通知手术室来拔除气管导管。其他手术常规护理，如观察生命体征，清醒前去枕平卧，或侧卧，静脉输液，接好种种引流导管，防止清醒前损伤等均须执行。6．（1）回病房后先取平卧位，待血压平稳后半卧位。（2）①利于血液循环，并增加肺适气量；②使腹肌放松，减轻腹壁X力，使病人感到舒适；③炎性渗出物可流到盆腔，避免膈下脓肿。 （3）①出血：有内出血及外出血；②肺部并发症；③下肢静脉并发症；有血栓性静脉炎和下肢深静脉血栓形成；④伤口感染；⑤伤口裂开；⑥急性胃扩X。 7．（1）护理诊断：①有窒息的危险；②吞咽困难；③潜在并发症（有肺部感染的危险）；④有感染的危险（交叉感染）。（2）护理措施：病人住隔离病室，环境保持安静，避免强光直射。床边放置抢救用品，严格执行消毒隔离制度接触病人须穿隔离衣，戴口罩、帽子。使用后的器械要以1%过氧乙酸溶液浸泡10min，清洁后高压蒸气灭菌；敷料焚毁。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时作气管切开。应用青霉素，防治感染。不能进食病人可以鼻饲或静脉补液。严重痉挛病人设专人护理，及时按医嘱给予镇静解痉药物，同时用牙垫，避免舌咬伤。 8．（1）护理诊断：疼痛，因手术创伤所致。护理措施：安置舒适的体位，分散病人注意力。解释术后疼痛的规律，使病人合作。24h内使用杜冷丁，特别是首次进食前使用一次。 （2）护理诊断：清理呼吸道无效，由于切口疼痛，痰液粘稠所致。护理措施：做好心理护理，解除病人的思想顾虑，介绍保持呼吸道通畅的重要性；鼓励和协助病人咳出痰液。适当使用止痛剂，做好雾化吸入护理，必要时负压吸痰或气管切开。
. .考试资料
- . -
（3）护理诊断：有窒息的危险，与术后可能有切口内出血并发症有关。护理措施：①取半卧位。②每30min测生命体征一次。③伤口引流管接负压吸引瓶，保持引流通畅，观察和记录引流量和性质。④床旁备气管切开包，拆线包，氧气等抢救物品。⑤按时正确地执行医嘱。⑥严密观察病情。如呼吸困难、紫绀、烦躁不安、颈部肿胀、伤口渗血等情况，应作出紧急处理并报告医生。 9．（1）护理诊断：焦虑与担心手术有关。 护理目标：手术前病人焦虑减轻到中等程度。 护理措施：①护士态度热情、和蔼，以熟练的技术获得病人的依赖。②适当地讲解乳癌治疗的有关知识，说明手术治疗的必要性，特别是我国在乳癌治疗中取得的成就，使病人树立战胜疾病的信心。③邀请乳癌手术治疗成功的病人，介绍配合治疗的经验。④适当使用镇静剂或抗焦虑药。⑤取得家属和亲友的支持。 （2）病人出院前健康指导：①关于上肢功能锻炼方面，要求患侧上肢每日作手指爬墙动作，尽量逐渐向上伸展，直到手能越过头顶摸到对侧耳廓为止。②防止复发方面，按医嘱要求进行放疗，5年内避免妊娠，经常自查乳房。 10．护理问题：缺乏保健知识。 护理目标：出院前病人能叙述预防腹内压升高的目的和预防方法。 护理措施：卫生宣教。（出院指导）
具体内容：出院后仍应适当休息，逐渐增加活动量。3个月内不宜参加重体力劳动。故此期间不宜打工。预防和治疗使腹内压增高的各种疾病，如咳嗽，便秘，排尿困难等。故最好能不吸烟或少吸，少量饮酒无妨。 11．（1）术后3天内护理要点：①硬膜外麻后护理，平卧，血压平稳后，取半卧位；②术后当天禁食，做好输液护理；第二天进流质；③鼓励病人早期下床活动；④观察和预防并发症。
（2）术后第6天病人并发盆腔脓肿，应继续取半卧位，给予富有营养的易消化饮食，静脉输液，使用抗生素热水坐浴，温盐水保留灌肠。脓肿形成应协助做好切开引流手术。 12．（1）护理诊断/问题：①焦虑、恐惧或绝望。②营养失调—低于机体需要量。③有广泛出血危险。④潜在的术后并发症—腹腔内出血；肝性脑病；肺部、腹腔、胸腔、伤口感染；- 肠系膜静脉血栓形成；肝、肾功能衰竭等。⑤康复保健知识缺乏。
（2）护理措施：①心理护理；②充分休息；③加强营养，采取有关保肝措施（如纠正低蛋白血症、贫血、凝血机制障碍，给予保肝药物，静脉输入GIK液等）；④防止食管胃底曲X静脉再出血（如避免粗糙、过热食物、口服药片研末冲服等）；⑤术前2日预防性使用抗生素。 13．（1）病人具有典型的AOSC五联征表现，故可判断是急性重症胆管炎，目前处于感染性休克。
（2）应立即进行抗休克综合措施，输液扩容纠正酸中毒，大剂量抗生素，大剂量肾上腺皮质激素，给氧。在积极抗休克同时做好手术准备，尽早进行手术，切开胆道解除梗阻，引流胆汁。
（3）手术后继续抗休克，直至全身情况好转，血压平稳。严密观察TPR、BP，计出入量、保证输液顺利，引流管通畅。血压平稳后，病人半卧位，禁食，按医嘱输液，给抗生素，T形管引流保持通畅，观察并记录胆汁的量和性状，换瓶时注意清洁。 14．（1）溃疡病急性穿孔合并弥漫性腹膜炎、休克早期。
（2）急诊手术；控制感染；抗休克。
（3）①注意病情变化，观察生命体征。②体位：平卧位或将上身和下肢各抬高150左右。③禁饮食。④胃肠减压。⑤输液扩容。⑥以正确方法使用抗生素及甲硝唑。⑦给针刺止痛，手术确定后可用镇痛药。⑧做好心理护理。⑨口腔护理、生活护理等。⑩必要的术前准备，如备皮、药的皮试、常规实验室检查等。 15．（1）①以干净的布带（或衣服）包扎伤口、压迫止血；②外露骨端勿复位，以合适物具临时固定右下肢；③迅速检查胸腹部有无危险情况，注意脉搏变化及休克早期征象；④呼叫急救中心，或拦车妥当转运病人去医院。
（2）①垫高患肢；②48h内注意肢体感觉，运动及血液循环情况；③保持石膏型清洁，观察有无断裂或松脱发生；④指导病人学会功能锻炼。
（3）①现场急救措施，应平卧硬板抬送，始终保持脊柱中立位；②护理问题：生活不能自理；焦虑或悲哀等；可能的排便异常；可能的排尿异常；潜在的废用综合征；潜在的感染；
. .考试资料
- . -
潜在的皮肤完整性受损；③做好心理护理；做好生活护理及饮食护理；做好皮肤及肢体护理；注意泌尿系护理（预防感染及结石）；注意呼吸系护理（预防局部感染）；注意消化系护理（排便反射练习，便秘处理等）。 16．（1）根据病史中资料，患者术后伤口有疼痛、发热、禁食和精神忧虑等问题，可列出主要护理诊断有：
①疼痛，与手术切口有关。
护理措施：给予病人舒适的体位，指导放松肌肉和精神，分散注意，按医嘱给予止痛剂，并评估止痛效果。 ②体温过高，与手术创伤反应和腹内残余感染有关。
护理措施：每4h测TPR一次，观察体温变化，因患者手术后为38.60C，暂可不用物理降温，应注意室内通风，并注意体温上升趋势。按医嘱应用抗生素控制腹腔内残余感染。
③体液不足危险，与术后禁食、发热有关。 护理措施：按医嘱静脉输液，需注意观察是否还有缺水现象。因医嘱2500ml是补充日需量，如有发热还需增加额外损失量。
④焦虑，与对本身疾病能否顺利康复、和对家庭、单位工作的牵挂有关。
护理措施：与病人多谈心，沟通思想，解释有关康复知识等。
（2）阑尾切除术后并发症有：①内出血；②腹腔脓肿；③肠粘连；④肠瘘等。 17．（1）胃、十二指肠溃疡急性穿孔； （2）腹腔穿刺；
（3）尽早行穿孔修补术。 18．（1）右腹股沟斜疝嵌，绞窄性肠梗阻； （2）补液、禁食禁饮、胃肠减压、抗生素应用等。
19．估计病人是腹部闭合性损伤（脾破裂）、失血性休克。
护理：①安置病人适当卧位；②注意保暖；③稳定病人情绪，做好心理护理；④遵医嘱采取；输液、使用抗生素等措施；⑤配血与输血；⑥吸氧；⑦严密观察病情变化，监测生命体征并记每小时尿量；⑧积极做好术前有关准备。 20．（1）该病人烧伤I度面积为44%（不计入总面积），浅Ⅱ度面积为47%。 （2）该病人第一个24小时的补液总量大约为1.5×47×50+2000=5525ml，其中电解质液和胶体- 液3525ml，水分2000ml。
（3）病人入院时最重要的一条护理诊断应是“体液不足：与烧伤创面大量渗出有关”。其护理措施应为：①补足血容量，按病人的实际需要补给电解质、胶体液和水分，同时记录全部出入水量；②掌握调节补液量的临床指标，每1—2小时估计和记录一次病情变化；③保持呼吸道通畅，给予氧气吸入；④保暖、止痛、保护好创面。 21．该病人的护理诊断为“排尿异常：尿潴留，与麻醉、会阴部手术刺激或不习惯卧床大小便等因素有关”。
护理措施为：①向病人解释尿潴留引起的原因、治疗方法和效果，消除病人顾虑；②指导病人运用无损害性措施促进排尿，如诱导排尿、下腹部热敷或按摩等；③遵医嘱采用针灸或电兴奋治疗；④必要时在无菌操作下导尿。 22．（1）该病人可采用：①X线造影（钡灌肠）检查；②内镜（结肠镜）检查；③免疫学（癌胚抗原）检查。
（2）该病人的主要护理诊断是： ①营养失调：低于机体需要量。
相关因素：与肿瘤本身消耗过多的营养、血便和进食量减少有关。
诊断依据：体乏无力、体重明显降低、血红蛋白80g/L，总蛋白58g/L，白蛋白37g/L。 ②焦虑。
相关因素：与担心住院影响工作、担心预后有关。
诊断依据：焦躁不安、失眠、易激动、手心出汗、脉搏增快、听不进别人的意见和劝说。 23．（1）该病人可采用：①X线造影（钡灌肠）检查；②内镜（结肠镜）检查；③免疫学（癌胚抗原）检查。
（2）该病人的主要护理诊断是： ①营养失调：低于机体需要量。
相关因素：与肿瘤本身消耗过多的营养、血便和进食量减少有关。
诊断依据：体乏无力、体重明显降低、血红蛋白80g/L，总蛋白58g/L，白蛋白37g/L。 ②焦虑。
相关因素：与担心住院影响工作、担心预后有关。
诊断依据：焦躁不安、失眠、易激动、手心出汗、脉搏增快、听不进别人的意见和劝说。
. .考试资料
- . -
24．（1）属于腹股沟嵌顿性斜疝。
（2）估计发病原因：①职业、年龄、平时身体体质状况。②有无腹内压增高因素存在：如慢性咳嗽、便秘，排尿困难等。
（3）术前准备：心理护理，禁饮禁食，输液，必要时遵医嘱用抗生素，备皮，皮试，术前用药，术前排尿等，必要时遵医嘱留置导尿管。 （4）预防疝复发的措施：①术前严格备皮。②术后平卧；不宜过早下床活动；预防切口感染；注意保暖，避免感冒；保持二便通畅；术后3个月内不宜参加重体力劳动。 25．（1）最可能损伤的脏器是脾脏。第9—10肋骨有折。
（2）保守治疗期间应严密观察①生命体征变化，每15—30分钟测呼吸、脉搏和血压各一次；②动态检测红细胞计数，血细胞比容和血红蛋白值；③加强临床症状和体征的观察，以判断病情进展变化；④注意有无急性腹膜炎、失血性休克等并发症的发生。
（3）应当机立断，边抗休克，边手术。
（4）参考教材腹部损伤、急性腹膜炎术前护理。
（5）参考教材腹部损伤、急性腹膜炎有关护理诊断和术后护理措施。 27．（1）胃、十二指肠溃疡穿孔，急性弥漫性腹膜炎。
（2）胸腹透视观察有无膈下游离气体，必要时作腹腔穿刺。血、尿常规等。
（3）严密观察病情变化；取半卧位；禁饮食；施行胃肠减压；建立通畅的静脉输液通道；抗感染；做好疼痛的护理；安慰、关怀病人；做好生活等其他护理；及时做好必要的术前准备。 28．（1）向病人解释颅脑损伤的恢复过程，目前的这些症状，可随时间的推移而逐渐减轻或消失；告知病人保持乐观情绪，对康复有重要意义。
（2）帮助病人拟定切实可行的肢体功能锻炼计划（如每日练习步行4次，每次20分钟；每日练习右手端杯4次，每次10分钟；每日练习发音4次，每次10分钟），并指导病人和亲属完成计划。告知病人卧床时，应音歇性进行右侧上、下肢的肌肉收缩练习（如直腿抬高，握拳）。
（3）告知病人不宜独处，平日生活应有陪伴；- 遵医嘱服用抗癫痫药物，预防癫痫发作，并教给亲属癫痫发作时的紧急处理方法。
（4）告知病人，出院后应请注意休息，规律生活，纠正不良习惯和嗜好；可继续服用神经营养药物；3—6月后再来医院行颅骨修补术。 （5）告知病人随访的重要性，分别于出院后2周、4周、8周和12周来院复诊。
29．①低效性呼吸状态；②心输出量减少；③清理呼吸道无效；④潜在并发症：肺炎、脓胸；恐惧。 30．①低效性呼吸状态；②体液不足；③疼痛；④焦虑；⑤潜在并发症：肺炎、脓胸、吻合口瘘等；⑥营养失调：低于机体需要量。 31．（1）溃疡病急性穿孔，急性弥漫性腹膜炎。 （2）①低半坐卧位；②禁饮食；③胃肠减压；④输液；⑤正确使用抗生素；⑥针刺止痛，镇静；⑦心理护理；⑧必要的术前准备如备皮、皮试、配血等；⑨注意生命体征等病情观察。 32．（1）诊断依据：1）近期出现排便习惯的改变；2）出现脓血便及粘液便；3）出现腹部的持续性钝痛；4）自觉无力、消瘦、食欲减退；5）腹部肿块；6）X线检查可见肠腔肠管明显积气，右中腹可见2个液气平面；7）钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻，升结肠粘膜可见充盈缺损。 （2）结肠镜检查 （3）最主要的术前准备是肠道准备。包括：1）控制饮食：术前2~3天进流质；2）清洁肠道：术前2~3天给口服缓泻剂，术前1日晚及术日晨作清洁灌肠；3）药物使用：术前口服肠道不吸收抗生素，同时补充维生素K。
（4）指导病人进行结肠造口的自我护理：学会使用人工肛门袋；提供造瘘病人饮食方面的知识；指导病人学会造口扩X；改善造口病人在日常社交活动中的知识不足。 33．（1）急性骨髓炎
（2）护理：1）病情观察：生命征观察；观察邻近关节有无红、肿、热、痛或积液出现；观察抗生素的毒、副作用。2）保持营养及体液平衡；3）局部护理：抬高患肢；限制患肢活动；保护患肢，防止发生病理性骨折；预防压疮。 34．（1）机械性肠梗阻 （2）护理诊断：1）疼痛 2）体液不足 3）舒适改变 4）PC：感染性休克
. .考试资料
- . -
（3）术前护理：1）密切观察病情：监测生命征；观察腹部体征变化；观察有无休克症状；正确记录出入量。2）禁食、胃肠减压；3）静脉补液，保持水、电解质平衡；4）抗感染；5）备皮；6）术前指导。
（4）术后护理：1）在肠功能恢复前，继续保持有效的胃肠减压，继续进行输液和抗生素等治疗；2）注意肛门是否排气，若已排气，可考虑拔除胃管，试给半流质，如进食后无腹胀、腹痛，3日后试进半流质饮食，术后10日方可进软食。3）鼓励病人早期活动。4）出院时嘱咐病人不吃不易消化或刺激性食物，不暴饮暴食，注意饮食卫生，避免腹部受凉和饭后剧烈活动。 35．（1）骨肉瘤 （2）手术治疗+化疗
（3）术后护理：1）抬高患肢，注意患肢血运情况；2）注意手术切口的护理，及时更换敷料；3）根据术后医嘱，及时应用抗生素，预防感染；4）用石膏外固定时，注意肢端血运情况，鼓励病人适当作肌肉收缩活动，石膏解除后，加强锻炼，促进功能恢复；肢端创口情况，注意有无出血、水肿、水泡、皮肤坏死及感染；指导病人进行残肢锻炼，以增强肌力，保持关节活动的正常功能，鼓励病人使用辅助工具（拐杖），早期下床活动，为安装假肢做准备。恶性骨肿瘤的手术主要有截肢术和关节离断术。截肢或关节离断术后，病人往往出现某些精神失常症状，称为“创伤性精神病”，所以要有专人护理，防止病人发生意外。术后出现幻肢痛应解释原因，对症处理。 36．（1）脑挫裂伤
（2）治疗原则：1）保持呼吸道通畅；2）脱水剂降低颅内压；3）加强营养和支持疗法；4）应用神经功能恢复的药物；5）抗感染药物；6）对症治疗。
（3）护理诊断：1）潜在并发症 2）清理呼吸道无效 3）有误吸的危险 4）体温调节无效 5）低效性呼吸型态 6）有感染的危险 7）有体液不足的危险 8）营养失调 9）疼痛 10）有外伤的危险11）排尿异常 12）便秘 13）语言沟通障碍 37．（1）失血性休克
（2）临床观察要点：意识和表情、皮肤色泽、湿度、温度、周围静脉充盈度、血压及脉压差、- 脉率、呼吸频率和深度、尿量及其比重。
（3）在积极抗休克治疗的同时，送手术室行“剖腹探查术”。
（4）主要护理诊断：1）体液不足：与大量失血有关。2）组织灌注量改变：与肾脑心肺及外周血管灌注量下降有关。3）气体交换受损：与呼吸异常有关。4）有感染的危险：与大量失血及免疫力下降有关。
护理措施：1）扩充血容量：密切监测血压、脉搏、尿量及中心静脉压，尽快建立两条以上的静脉通路，并记录24h出入量。
2）止血，保持呼吸通畅，给氧，注意观察呼吸变化。
3）体位：下肢抬高15~20度，身体平卧，头及胸部抬高20~30度。
4）保暖，但不能在体表加温或使用热水袋、热毯等。
5）严格无菌操作，预防感染。 6）保持安静，避免过多搬动。 7）做好心理护理。
8）加强基础护理，预防并发症的发生。 9）注意安全，防止意外事故发生。 38．（1）失血性休克
（2）临床观察要点：意识和表情、皮肤色泽、湿度、温度、周围静脉充盈度、血压及脉压差、脉率、呼吸频率和深度、尿量及其比重。 （3）在积极抗休克治疗的同时，送手术室行“剖腹探查术”。 39．（1）纤维支气管镜检查。
（2）立即将胸侧引流管扭曲，防止气体进入胸腔，或备用止血钳夹住胸管，同时鼓励病人深呼吸、咳嗽。
（3）a．气体交换受损：与手术切除肺组织、肺交换面积减少有关。护理措施： 1）术后常规给予鼻导管吸氧。
2）严密观察生命体征变化。特别注意呼吸、动脉血氧饱和度是否正常。术后动脉血氧饱和度过低者，术后早期可短时间使用呼吸机辅助呼吸。
3）麻醉未清醒时取仰卧位，头偏向一侧。清醒、血压平稳后改为半卧位或躺向健侧的侧卧位，以利肺组织扩X。
b．清理呼吸道无效：与术后疼痛、痰液粘稠不易咳出有关。护理措施：
1）术后伤口疼痛难以忍受时可给止痛药物。
. .考试资料
- . -
2）每日雾化吸入2~3次，以利痰液排出。 3）鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽，每1~2小时做一次。
4）术后当天晚上起指导病人作床上活动，预防肺不X。
C．潜在并发症：急性肺水肿、心律失常，护理措施：
1）避免补液过快、过多，以减少急性肺水肿发生。
2）术后要密切观察心律、血压、血氧的变化，及时去除并发心律失常的诱因。
3）频发的室早应尽早处理，以减少或避免出现室速、室颤而危及生命。 40．（1）腹部闭合性损伤，实质脏器破裂，脾破裂可能性大。
（2）X线检查时如出现膈下游离气体，提示空腔脏器破裂，即应手术探查；腹腔穿刺术抽出不凝血，提示实质脏器破裂，应手术探查。 （3）观察重点：
1）严密观察病人神志、面色、脉搏、血压和呼吸。每隔15~30分钟测定一次；
2）查血型和交叉试验，以便紧急时能及时输血；
3）每30~60分钟送检红细胞记数和血细胞比积以动态观察；
4）严密监测腹痛情况，不使用镇痛剂以免掩盖病情；定期检查腹部压痛部位和X围，有无腹壁紧X和反跳痛。
- . .考试资料
病例分析答案 - 图文
