工伤事故报告
1、
企业名称：
营业执照住所地：
联系电话： 邮政编码： 2、 经济类型： 国民经济行业： 主管部门：
3、 发生事故时间： 年 月 日（星期 ） 时 分 4、 事故地点：
5、 事发经过：
6、 受伤者姓名： 性别： 出生年月日： 受伤部位： 工种：
7、 有无签订劳动合同：有□；无□； 8、 有无参加工伤保险：有□；无□；参保号：
9、 附件：（事故现场照片、伤者照片、技术鉴定等资料）
10、 事故原因：
11、 参加调查人员签名：
单位盖章：
年 月 日
报告人（签名）： 名）：
负责人（签
工伤事故报告(工伤认定版)
