中心静脉穿刺术
【适应证】
1 .需要开放静脉通路,但又不能经外周静脉置管者。
2 .需要多腔同时输注几种不相容药物者。
3 .需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。
4.需要血流动力学监测的危重患者。
5 .需要为快速容量复苏提供充分保障的患者.
【禁忌证】
一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍,但这并非绝对禁忌证。
【操作方法及程序】
目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。
一、锁骨下静脉穿刺技术
锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2 种。
1 .锁骨下路
( l )体位:平卧,最好取头低足高位,床脚抬高l5 -25度,以提高静脉压使静脉充盈,同时保证静脉内的压力高于大气压,从而使插管时不易发生空气栓塞,但对
重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕,使双肩下垂,锁骨中段抬高,借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者
面部转向穿刺者对侧,借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角,使导管易于向中心方向送入,而不致误人颈内静脉。
( 2 )穿刺点选择:如选右锁骨下静脉穿刺,穿刺点为锁骨与第1 肋骨相交处,即锁骨中1 / 3 与外1 / 3 交界处,锁骨下缘1-2cm 处,也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺,穿刺点可较右侧稍偏内,可于左侧锁骨内1 / 3 -- l / 4 处,沿锁骨下缘进针。
( 3 )操作步骤
①术野常规消毒、铺巾。
②局部麻醉后,用注射器细针做试探性穿刺,针头与皮肤呈30 一45度角向内向上穿刺,针头保持朝向胸骨上窝的方向,紧靠锁骨内下缘徐徐推进,边进针边抽动针筒使管内形成负压,一般进针4cm 可抽到回血(深度与患者的体形有关)。如果以此方向进针已达4--5cm 时仍不见回血时,不要再向前推进,以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程中仍无回血,可将针尖撤至皮下后改变进针方向,使针尖指向甲状软骨,以同样的方法徐徐进针。
③试穿确定锁骨下静脉的位置后,即可换用穿刺针置管,穿刺针方向与试探性穿刺相同,一旦进人锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血,此时再轻轻推进0.1—0.2cm ,使穿刺针的整个斜面在静脉腔内,并保持斜面向下,将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送人,使管端达上腔静脉,退出穿刺针。将导管引入中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器,如回血通畅,说明管端位于静脉内。插管深度:左侧一般不宜超过15cm ,右侧一般不宜超过12cm ,以能进入上腔静脉为宜。
④取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管,敷贴覆盖穿刺部位。
2 .锁骨上路
( 1 )体位;同锁骨下路。
( 2 )穿刺点选择:在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘,锁骨上缘约1.0cm 处进针。以选择右侧穿刺为宜,因在左侧穿刺容易损伤胸导管。
( 3 )进针方法:穿刺针与身体正中线呈45度角,与冠状面保持水平或稍向前呈15度角,针尖指向胸锁关节,缓慢向前推进,且边进针边回抽,一般进针2 一3cm 即可进人锁骨下静脉,直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平,以使穿刺针与静脉的走向一致。( 4 )基本操作:同锁骨下路。
二、颈内静脉穿刺术
颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3 种,
1 .前路
( 1 )体位:病人仰卧,头低位,右肩部垫起,头后仰使颈部充分伸展,面部略转向对侧。
( 2 )穿刺点及进针:操作者以左手示指和中指在中线旁开3厘米,于胸锁乳突肌的中点前缘相当子甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动,并向内侧推开颈总动脉,在颈总动脉外缘约0.5厘米处进针,针干与皮肤
呈30—40度角,针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1 / 3 交界处。前路进针造成气胸的机会不多,但易误人颈总动脉。
2.中路
( 1)体位:同前路。
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