急救药品领用申请表
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2024
临床科室急救设备及急救药品领用的申请
院领导：
为满足辖区内人民群众急救需求，提高医院对突发急救、生命支持的应急能力，保障患者生命安全，特向医院申请常用急、抢救设备，加之科室内急救箱急救药品大部分已到期，为满足临床科室急、抢救需求，现向医院申请部分急救设备及急救备用药品如下：
一、 急救设备清单如下： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 设备名称 快速血糖仪 便携式12导联心电图机 心电监护仪 简易呼吸气囊 气管插管箱 除颤监护仪 便携式吸痰器 便携式氧气瓶 注射泵、输液泵 急诊抢救床 数量 二台 一台 一台 一套 一套 一套 一台 一个 各一台 一台 二、 急救药品清单如下：
序号 1 2 3 4 5 6 药品通用名称 尼可刹米 洛贝林 盐酸肾上腺素 多巴胺 重酒石酸去甲肾上腺素 盐酸异丙上腺素 规 格 0.375*10支 3mg*10支 1mg*10支 20mg*10支 2mg*10支 1mg*10支 序号 19 20 21 22 23 24 药品通用名称 止血敏 鲁米那 盐酸异丙嗪 胃复安 苯海拉明 10%葡萄糖酸钙 规 格 0.5*10支 0.1*10支 50mg*10支 10mg*10支 20mg*10支 20ml*5支 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 西地兰 呋塞米 利多卡因 阿托品 扑尔敏 地塞米松 安定 硝酸甘油 654-2 胺碘酮注射液 0.4mg*10支 20mg*10支 0.1*5支 5mg*10支 10mg*10支 5mg*10支 10mg*10支 5mg*10支 10mg*10支 0.15*6支 2ml*10支 0.4mg*10支 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 50%葡萄糖 25%硫酸镁 5%碳酸氢钠 20%甘露醇 复方氯化钠 羟乙基淀粉 硝普钠 乌拉地尔 速效救心丸 拜阿司匹灵 湿润烧伤膏（美宝） 沙丁胺醇气雾剂 10g*5支 2.5g*10支 250ml*2瓶 250ml*2瓶 500ml*2瓶 500ml*2瓶 25mg*5支 25mg*5支 40mg*1盒 0.1*1盒 40g*1支 1支 17 复方氨林巴比妥 18 纳诺酮 申请科室：内科病区 护士长意见： 签字： 科主任意见： 签字： 分管领导意见： 签字： 院长意见： 签字：
2017年 08月 01日
急救药品领用申请表
