第二十五章 抗慢性充血性心力衰竭药
【内容提示及教材重点】
慢性或充血性心力衰竭（CHF）是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，临床上以组织血液灌流不足及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种综合征。在心肌功能改变的同时，伴有心肌结构和多种内分泌功能异常。抗慢性充血性心力衰竭药不仅要有效地改善心功能，还强调逆转心肌重构，纠正内分泌功能异常。
治疗CHF药物一线用药有：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药（包括ACEI、AT1拮抗药和抗醛固酮药）、利尿药、β受体阻断药、强心苷。其它治疗CHF的药物还有：非强心苷类正性肌力药（儿茶酚胺类和磷酸二酯酶抑制药）和钙拮抗药。 （一）RAAS抑制药
ACEI通过抑制RAS，使AngII减少，缓激肽水平增多而调节CHF时神经内分泌功能； 降低血管阻力、室壁肌张力和舒张末压，增加心输出量而改善血流动力学；抑制心肌细胞增生和纤维化，提高心肌和血管的顺应性而抑制心肌肥厚及血管重构；是治疗CHF的首选药，能明显降低CHF死亡率。
AT1拮抗药抑制RAAS传统途径和旁路途径，更彻底阻断了AngII。但长期治疗CHF不如ACEI，多用于不耐受ACEI的心衰患者。
抗醛固酮药（常用药：螺内酯）比ACEI更能有效地抑制醛固酮产生，常与ACEI合用，避免负反馈激活RAAS；是继ACEI和β-R拮抗剂后第三个能降低CHF死亡率的药物。 （二）利尿药降低心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉充血及其所引发的水肿。
（三）β受体阻断药：常用美托洛尔卡维洛尔（不能无限推广）。阻断了β-R持续激动时导致的信号转导通路的减敏；改善β受体对儿茶酚胺的敏感性，阻断肾上腺素能受体过度激活，抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷，减少心肌耗氧量，逆转心肌重构。
（四）强心苷：常用药有洋地黄毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K。体内过程与药物脂溶性和极性大小相关。
药理作用： 1、正性肌力作用；2、对神经-激素的作用：抑制交感神经活性、增强迷走神经的活性；3、对心肌电理特性的影响：降低窦房结自律性、提高浦肯野纤维的自律性及缩短其有效不应期（ERP）、抑制房室结、减慢传导；4、对肾脏的作用：利尿作用。
正性肌力作用的机制：强心苷和Na+-K+-ATP酶结合并抑制该酶，使细胞内Na+量增多，K+量减少,通过Na+-Ca2+双向交换机制使Na+外流增加，Ca2+内流增加，使心肌收缩力加强。 临床应用： 主要治疗CHF（注意适应症）与房颤、房扑（目前已降为二线治疗房颤、房扑的药物）。
不良反应：包括胃肠道反应、神经系统及视觉障碍和心脏毒性（各种心律失常）。注意预防和治疗措施。
（五）其它治疗心衰的药物：钙拮抗药宜用慢、长效类如氨氯地平；非强心苷类正性肌力药: PDE抑制剂如米力农、维司力农等，仅用于短期急性静脉给药(如急性心衰)；扩血管药：硝酸酯类(扩张容量血管，降低前负荷)；肼曲嗪(扩张阻力血管，降低后负荷，因反射兴奋交感N和RAAS，一般不单独长期应用)；硝普钠(降低前后负荷，仅用于短期急性静脉给药)；哌唑嗪(α1-R阻断药，降低前后负荷，易耐药，不宜长期应用)。
【作业测试题】
一、选择题
(一) A型题
1. 药物治疗慢性充血性心力衰竭的目的错误的是 A. 改善血流动力学变化 B. 提高心排出量 C. 逆转心室肥厚 D. 延长患者生存期 E. 降低血液黏滞度
2. ACEI抗慢性充血性心力衰竭的药理作用错误的是 A. 降低血管紧张素II的生成 B. 降低血管阻力 C. 抑制心肌肥厚 D. 增加缓激肽的降解 E. 降低室壁肌张力和舒张末期压力
3. 关于ACEI与AT1受体拮抗药用于慢性充血性心力衰竭(CHF)正确的是 A. ACEI比AT1受体拮抗药更彻底阻断了血管紧张素II的作用 B. ACEI长期用于CHF比AT1受体拮抗药疗效好 C. 两者都可引起咳嗽的不良反应 D. 两者不可以合用
E. ACEI出现严重不良反应时，不能用AT1受体拮抗药替代
4. 下列不属于地高辛正性肌力药理作用的是
A. 提高心室顺应性 B. 提高心肌收缩最高张力 C. 增加心搏出量 D. 降低衰竭心脏作功 E. 提高心肌最大缩短速率
5. 呋塞米治疗轻度充血性心力衰竭的主要作用机制是：
A. 抑制Na+-K+-ATP酶 B. 抑制Na+-K+-2Cl- 协同转运载体 C. 抑制Na+-Cl- 协同转运载体 D. 抑制Cl- 转运载体 E. 抑制Ca2+转运载体
6. 59岁风湿性心脏病男性患者伴发房颤，用地高辛治疗后，房颤变成正常心律，最可能的作用机理是： A. 缩短心肌不应期 B. 缩短心肌收缩速率 C. 降低房室结的传导速度 D. 降低心房肌最大舒张电位 E. 降低浦氏纤维的自律性
25第二十五章 抗慢性充血性心力衰竭药
