受灾区域自然、社会环境情况、安置点生活供给、环境设施、病媒生物快速评估

DB11/T 1751—2020

AA 附 录 A

（资料性附录） 受灾区域自然环境情况

A.1 受灾区域自然环境评估宜参照表A.1。

表A.1 受灾区域自然环境评估表

评估时间：

评估地点：

访谈对象：

（姓名、单位、身份或职务、联系电话）

灾害类型： □地震 □水灾 □泥石流 □冰雹 □暴雪 □风灾 □其他_______ 灾害发生时间：

灾害发生地点：

受灾面积：

地形地质改变情况：□山体滑坡 □道路破坏 □其他_______ 当日天气情况：□晴□阴□雨□雪□冰雹□雾□风 当日天气信息：温度_______湿度_______风力_______ 风向 _______ 水源地类型： □湖水□山泉水□地下水 □其他_______ 供水方式 ：□管网（供水单位名称______________） □自备井 未来一周气象预报： 评估印象及其他问题

评估人员签名：

评估人员签名：

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DB11/T 1751—2020

BB 附 录 B

（资料性附录） 受灾区域社会环境情况

B.1 人群基本情况评估宜参见表B.1。

表B.1 人群基本情况评估表

评估时间：

评估地点：

访谈对象：

（姓名、单位、身份或职务、联系电话）

总人口 人 死亡人口 人 安置点信息

是否有安置点设置预案 □是 □否 安置点数量 个 安置点面积 平米 小于5岁儿童数 人

是否有自然灾害应急处置预案□是 □否

启用天数 人均面积 平米 孕（产）妇人数 人

已安置人口 人 大于60岁人数 人 新生儿 人

受灾人口 人 受伤人口 人

转移人口 人 转移户数 户

安置方式 □帐篷，数量 □临时搭建房屋，数量

□体育馆、学校教室等建筑物，数量 □其他 ，数量：

生活物品补给或储备是否充足：□是 □否 何种生活物品不足： 、 、 是否需要消杀药品 □不需要 □需要，若需要，名称： ，数量： 是否需要消杀器械 □不需要 □需要，若需要，名称： ，数量： 发热（腋下体温>37.2℃） 人 咳嗽 人

腹泻 人 出疹 人

呕吐 人 结膜红肿 人

动物咬伤 人

其他症状 人 具体症状描述： 安置点疾病监测情况

上一年度法定报告传染病报告前5位病种及其发病率：1 4 2 5 3 上一年度自然疫源性疾病前3位病种及其发病率：1 2 3 近5年鼠疫、炭疽疫情发生情况 □是 事件名称：

发生于 年；病例 例；发病动物掩埋地点 ；

□否 评估印象及其他问题 评估人员签名：

评估人员签名：

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B.2 基础设施情况评估宜参见表B.2。

表B.2 基础设施情况评估表

评估时间： 主要道路状况 铁路状况 机场状况 供水管网状况

评估地点：

□可以通车 □不能通车 □不能通行 □不清楚 □可以通车 □不能通车 □不能通行 □不清楚 □可以使用 □不能使用 □不清楚

访谈对象：（姓名、单位、身份或职务、联系电话） 中断天数： 天 中断天数： 天 中断天数： 天

□没有破坏 □部分破坏 □全部破坏 □不清楚 破坏天数： 天

原有饮用水水源地情况 □江河 □水库 其它： 原有水源地是否受到破坏 □是 □否

原有集中供水水厂数量 供水范围 供水人口数

原有集中供水水厂受损情况描述： 供电系统状况 有线通讯状况 移动通讯状况 燃气状况 供热状况

□完好 □部分中断 □完全中断 □不清楚 □完好 □部分中断 □完全中断 □不清楚 □完好 □部分中断 □完全中断 □不清楚 □完好 □部分中断 □完全中断 □不清楚 □完好 □部分中断 □完全中断 □不清楚

中断天数： 天 中断天数： 天 中断天数： 天 中断天数： 天 中断天数： 天

评估印象及其他问题： 评估人员签名：

评估人员签名：

B.3 医疗卫生情况评估宜参见表B.3。

表B.3 医疗卫生情况评估表

评估时间：

评估地点：

访谈对象：（姓名、单位、身份或职务、联系电话）

原有乡镇以上医疗机构数： 家，受损数： 家，不能正常服务的家数： 家 卫生人员总数： 人卫生人员死亡人数： 人，受伤人数： 人 药品受损情况 □没有 □受损，短时期不会影响服务 □受损，影响正常服务 医疗器械与设备受损情况 □没有 □受损，没有影响服务 □受损，影响正常服务 网络直报系统是否运行正常 □是 □不正常，若不正常，则天数： 天 冷链设备受损情况 □未受损 □部分受损，尚能运转 □严重受损，不能运转 儿童接种资料是否完好 □未受损 □少部分损毁 □大部分损毁

不能提供正常医疗服务的街道或村数： 个；分别为： 、 、 、 不能开展的医疗服务有：□常规门诊 □住院服务 □临床实验室 □其它

是否有临时医疗点或巡回医疗队 □否 □是，队伍数量： ，医疗人员： 人 足量一周的救治药品 □有 □差一点 □差很多 妇女卫生用品情况 □无供应 □有供应 供应量 启动灾后症状监测报告 □是 □否 传染病疫情暴发□有，数量 □无 近日腹泻病人增多 □是 □否 近日发热病人增多现象 □是 □否 评估印象及其他问题： 评估人员签名：

评估人员签名：

足量一周的急救医疗器械 □有 □差一点 □差很多 婴儿卫生用品情况 □无供应 □有供应 供应量 启动灾后传染病疫情零报告制度 □是 □否 聚集性疫情出现 □是 □否 ，数量： 起

近日呕吐病人增多 □是 □否 结膜红肿病人增多现象□是 □否

近日皮疹病人增多现象 □是 □否 近日黄疸病人增多现象 □是 □否

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DB11/T 1751—2020

B.4 生产情况评估宜参见表B.4。

表B.4 生产情况评估表

评估时间：

评估地点：

访谈对象：

（姓名、单位、身份或职务、联系电话）

生产制造工厂情况（描述种类、数量、位置及受损情况）：

化工厂情况（描述种类、数量、位置及受损情况）：

农药厂情况（描述种类、数量、位置及受损情况）：

化肥厂情况（描述种类、数量、位置及受损情况）：

危险品仓库情况（描述种类、数量、位置及受损情况）：

垃圾集中处理厂情况（描述种类、数量、位置及受损情况）：

污水处理厂情况（描述种类、数量、位置及受损情况）：

火葬场情况（描述种类、数量、位置及受损情况）：

养殖场情况（描述种类、数量、位置及受损情况）：

其它危险源情况（描述种类、数量、位置及受损情况）：

评估印象及其他问题： 评估人员签名：

评估人员签名：

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CC 附 录 C

（资料性附录） 安置点生活供给快速评估

C.1 安置点生活供给评估参见表C.1。

表C.1 安置点生活供给评估表

评估时间：

评估地点：

访谈对象：

（姓名、单位、身份或职务、联系电话）

供水方式 □集中式供水 □水车临时送水 □分散式供水 □瓶装水/桶装水□自行取水（井水、溪水、河水等） 供水量是否足够描述：

是否有条件烧开水： □ 是 □否 是否消毒□ 是 □否

消毒方法 □含氯消毒剂 □煮沸 □其他： 取水是否方便□是 □否，注明原因： 水龙头数量： 个 饮用水急性毒性评价 采样地点： 饮用水污染情况评价

余氯 （标准限值0.05mg/L≤余氯检测值<4mg/L ） 浑浊度 （标准限值1.0NTU） 亚硝酸盐氮

（标准限值1.0毫克/升） 补给方式 □分散就餐 □集中就餐

主要种类 □方便食品 □烹饪食品 □未烹饪食

所有家庭都有足够补给 □ 是□否 加工时生熟分开 □有 □无

采用的通风方式：□自然 □机械 加工制作场所消毒措施 □有 □无 加工制作场所洗手设备□是 □否

手伤口 □有 □无

pH （标准限值6.5—8.5）

六价铬 （标准限值0.05毫克/升）

采样时间：

样本稀释百分浓度（EC50）：

平均最大小时出水量 立方米/小时 储水设施□有盖□无盖□无储水设备 消毒方式□统一消毒 □自家消毒 消毒药储备□有，品名 数量 □无

硝酸盐氮 （标准限值10毫克/升） 氨氮 （标准限值0.5毫克/升）

来源□政府救济或社会捐赠 □朋友接济 □市场购买 □自家原有 □其他 可加热烹饪的炊具和燃料充足□是 □否 加工制作场所通风 □有 □无如有 加工制作场所冷藏设备 □有 □无

加工制作场所是否采取了防鼠、防蝇措施 □是 □否 加工人员卫生习惯，操作前洗手□是 □否 加工人员健康情况，腹泻症状□有 □无 评估印象及其他问题：

评估人员签名：

评估人员签名：

操作时戴口罩 □是 □否 呼吸道症状□有 □无

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